التغذية و المريض الجراحي Nutrition and the surgical patient

التغذية و المريض الجراحي

• مصادر الطاقة:السكر و الدهون
• الكريات الحمر والبيض تستخدم السكر فقط لأنها قادرة على الاستقلاب اللاهوائي فقط.
• الدماغ بشكل طبيعي يستخدم السكر كمصدر للطاقة
• البروتين في الحالة العادية لا يستخدم للطاقة و عند الحاجة لاستخدامه يحول الى سكر.

حاجات الجسم و متطلباته
• معدل الأستقلاب الأساسي(Basal Metabolic Rate) لشخص عادي يعادل 30كيلوكالوري/كغ/اليوم
• يزيد معدل الأستهلاك اليومي للطاقة خلال الجهد والرياضة وينقص خلال الجوع
• خلال فترة الشدة(حروق, رض, جراحة)قد يرتفع معدل الاستقلاب الأساسيBMR للضعف
• 3/1المرضى الممقبولين بشكل اسعافي لديهم درجة من سوء التغذية
• 3/2 المرضى سوف يغادرون المشفى ولديهم سوء تغذية أو نقص وزن

البروتين
• الحاجة اليومية تعادل 30-50 غ/يوم
• في الجوع:يتم استهلاك الغليكوجين خلال 24 ساعة
• بعدها يستحصل على السكر من البروتين بعمليةGluconeogenesisلتزويد الدماغ,الكريات الحمر و البيض بالطاقة
• بعدها الدماغ يمكنه استعمال الكيتون من الدهون وبعد استهلاك الدهون يتم استهلاك البروتين بمعدل عالي
• اذا فقد الجسم نصف كمية البروتين الكلي فالوفاة حتمية
• خلال
المرض الشديد:الجسم غسر قادر على الحفاظ أو تخزين الطاقة,مخازن
البروتينات يمكن أن تستنفذ خلال الشدة الشديدة(حروق,رض,جراحة كبيرة)
• ويزداد
افراز الهرمونات خلال المرض مما يؤدي الى زيادة معدل الاستقلاب الأساسي
فتنقص القدرة لاستهلاك الدهون و الكيتون مما يؤدي الى زيادة تحطم
البروتينات بسبب زيادة الاعتماد على البروتينات كمصدر للطاقة وعندما تزداد
درجة الأذية والمرض يزيد معدل الهدمcatabolic rate مما يؤدي لزيادة تحطم
البروتين و يحدث خلل في وظائف الأعضاء.
• لا
يمكن ايقاف تحطم البروتين بشكل كامل-بغض النظر عن طريقة المعالجة-ولكن
يمكن ابطائه أو انقاصه باعطاء حموض أمينية وسكر وريديا عند عدم القدرة على
تناول الأغذية عن طريق الفم.

• العلاج الأساسي هو علاج السبب مع الدعم الغذائي

• خلال مرحلة الهدم توازن النيتروجين سلبي أي كميته المطروحة أكثر من الكمية المعطاة منه, بغض النظر عن كمية النيتروجين المعطاة

• عندما
يبدأ المريض بالشفاء يحدث تغير في الافرازات الهرمونية لاحتباس الملح و
الماء أولا و الانتقال من مرحلة هدم البروتينات الى مرحلة بناء البروتينات
ثانيا فيحدث توازن ايجابي للنيتروجين (أي الكمية المطروحة أقل من الكمية
المعطاة)

المخازن الغذائية
• 1-مخازن السكريات:قليلة وتتألف من الغليكوجين المخزن في الكبد والعضلات و يمكنه تزويد الجسم بالسكر لفترة لا تتجاوز يوم واحد

• 2-مخازن الدهون: هي مخازن الغذاء الحقيقية و تخدم كمصدر للطاقة و في معظم الحالات يمكنها تزويد الجسم بالطاقة لعدة أشهر
• 3-مخازن البروتينات:هناك كمية أكبر من البروتين في الجسم و لكن البروتين الموجود له هدف محدد فعندما يتم استخدامه تنقص تلك الو ظيفة.
• -أ-العضلات الهيكلية و هي أكبر مصدر للبروتينات وهي بشكل نسبي غير هامة.
• ب-العضلات التنفسية: وهي أهم العضلات و تشمل(الحجاب الحاجز+العضلات الوربية).
• ج-البروتينات الهامة الموجودة في الأعضاء الداخلية كالقلب و الكبد.
• د- الألبومين و الغلوبيولين.
• خلال
الجوع مخازن البروتين قد تستمر لعدة أشهر بسبب ألية الحد من استهلاك
البروتين ولكن خلال المرض الشديد (حروق, رضوض, جراحة كبيرة) تستنفذ بسرعة
أكبر

تقييم الحالة الغذائية
• بالتأمل
نلاحظ نقص سماكة الطبقة الشحمية, ضعف العضلات,نحول الخدود, و بشكل عام
المريض الذي فقد أكثر من10% من وزنه خلال فترة قصيرة سيحتاج لدعم غذائي.
• ان
المريض صحيح الجسم و الذي سيخضع لعمل جراحي كبير يتحمل فترة الجوع لخمسة
أيام بدون حدوث زيادة بالامراضية أو الوفيات, و اذا كان من المتوقع عدم
استطاعة المريض تناول الغذاء عن طريق الفم لأكثر من خمسة أيام بعد الجراحة
فهو يحتاج لدعم غذائي
• أيضا مرضى التهاب المعثكلة الشديد أو المرضى غير القادرين على تناول الطعام لأكثر من خمسة أيام يحتاجون لدعم غذائي
العلاج
• الهدف
تزويد الجسم بكمية كافية من الحريرات و البروتينات بمعدل 150كيلوكالوري
لكل 1 غ بروتين, بالاضافة لتأمين المعادن و العناصر النادرة مثل المغنزيوم و
الزنك, المريض في المشفى بشكل عام يحتاج 2000كيلوكالوري و 60 غ بروتين
• بالنسبة للطاقة يجب اعطاء المريض كميات كافية من السكر, و بالنسبة للبروتين عادة يحتاج المريض 0,8غ/كغ/اليوم.
• مريض وزنه70كغ يحتاج ل56غ/اليوم بروتين ولكن في حالات المرض الشديد قد يحتاج ل140غ/اليوم.

تحديد كفاية البروتين المعطاة
• هناك عدة طرق لتحديد كفاية البروتين
• 1-قياس كمية النيتروجين المطروحة عن طريق البول والبراز وعن طريق الجلد, و هي الطريقة الأدق
• 2-معايرة البروتينات في المصل(الألبومين,البري ألبومين و الترانسفرين) وهي أسهل و لكن غير دقيقة
• 3-قياس
الوزن: لمعرفة مدى كسب الوزنوهي أقل الطرق دقة لتحديد كفاية الدعم
بالبروتين لأ، معظم المرضى بالمشافي لديهم شدة و احتباس للماء و الأملاح و
لديهم وذمة, و أيضا بسبب الشدة ينشط هدم البروتين على الرغم من زيادة
الوزن, ولكن بعد زوال المرحاة الحادة يمكن الاعتماد على زيادة الوزن
• 4-يمكن
معرفة كفاية البروتين بشكل تقديري بمراقبة الحالة العامة للمريض بشكل
دقيق عن طريق معرفة توازن النيتروجين, و ذلك بقياس كميته المطروحة مرة أو
مرتين أسبوعيا, فعندما تعطى زيادة من البروتين بشكل يومي, فالبروتين
الزائد سوف يستهلك كطاقة أو يحول الى دهون, والنيتروجين الزائد سوف يطرح, و
اذا تجاوزت كميته المطروحة قدرة الكلية على الاطراح فسوف ترتفع البيلة
الدموية , و تعتبر هذه الطريقة هي الأفضل لمعرفة كفاية البروتين

التغذية الوريديةPN
• هي
احدى أهم العوامل التي أدت لزيادة أمل البقاء للمرضى ذوي الأذيات الشديدة
خاصة عند توقع عدم عودة وظيفة الجهاز الهضمي خلال فترة قصيرة
• الطريق المستخدم في التغذية الوريدية الكاملةTPN:
تعطى عن طريق وريد مركزي كاوريد الوداجي أو تحت الترقوة بحيث تصل القثطرة
للوريد الأجوف العلوي لأن محاليل التغذية الوريدية ذات حلولية عالية تسبب
التهاب أوردة اذا أعطيت بوريد محيطي,في حين أنها اذا أعطيت بوريد مركزي
تتمدد بسرعة و لا تسبب أذية للأوردة المحيطية.يمكن استعمال الوريد المحيطي
لفترة قصيرة
• تستعمل في المشفى ويمكن استعمالها في المنزل

اختلاطات التغذية الوريدية
• اختلاطات استقلابية:
• 1- فرط سكر الدم وفرط الحلولية يتم تجنبها بالمراقبة واعطاء الانسولين
• 2-نقص سكر الدم
• 3-زيادة السوائل
• 4-زيادة أو نقص الصوديوم ,البوتاسيوم ,الكالسيوم
• 5-تأذي وظائف الكبد و تشجم الكبد و يرقان ركودي
• 6-ركودة بالمرارة و تشكل حصيات مرارية
• اختلاطات متعلقة بالقثطرة:
• 1-الانتان
• 2-ريح صدرية
• 3-انصباب جنب مدمى
• 4-أذية الشريان أو الضفيرة العضدية
• 5-انسداد القثطرة
• 6-حدوث صمامة

التغذية عن طريق الأنبوب الهضميEnteral Nutrition
• هناك
دليل بأن الأمعاء اذا لم تستخدم خلال 7-10أيام يحدث ضمور بالغشاء المخاطي
ويفقد الحاجز الذي يؤمنه الغشاء المخاطيmucosal barrier مما يسمح
للجراثيم المعوية والسموم endotoxin بأن تمر عبر الأمعاء الى الدم مما
يؤدي لحالة انتانية أو تجرثم دم.
• الغشاء
المخاطي غير قادر على الهضم و الامتصاص بشكل كامل مما يؤخر البدء
بالتغذية الفموية و يؤهب لحدوث انتانات معوية مثل التهاب كولون غشائي
كاذب, فعند كون المريض قادر على التناول عن طريق الفم, تعطى التغذية عن
طريق جهاز الهضم لأنها أفضل طريقة للتغذية

المحاليل المتوفرة للتغذية عن طريق جهاز الهضم
• بعض
المحاليل تعتمد على الحموض الأمينية كمصدر للبروتين لسهولة الهضم و
الامتصاص و لكن هنا الحجم أكبر, و بعض المحاليل الأخرى تحوي حريرات عالية و
بروتين مخفض الحجم و لكن الهضم هنا أصعب, و بعضها الأخر يضاف اليها
الألياف حيث يعتقد أنها تساعد مخاطية الكولون
• نفس
النسبة المطبقة في التغذية الوريدية(و كلك نسبة الحريرات الى البروتين
150كيلوكالوري/1غ بروتين) و المحاليل تحوي أيضا دهون أساسية, معادن و عناصر
نادرة.

طريقة الاعطاء
• معظم محاليل التغذية تعطى عبر أنبوب يمر من الأنف الى المعدة أو الأمعاء الدقيقة و المحاليل عادة سوية الحلولية و تحوي 1 كالوري/مل.
• الاعطاء عن طريق أنبوب معدي: هذه الطريقة تقلل من خطر قرحة الشدة ولكن قد يزداد خطر الاستنشاق الرئوي بسبب القلس المعدي المريئي.
• الاعطاء عن طريق أنبوب يصل للأمعاء الدقيقة:
خطر الاستنشاق أقل و لكن ادخالها أصعب و يحتاج الى خبرة, يزداد في هذه
الحالة خطر قرحة الشدة و قد تؤخر البدء بالتغذية الفموية, و الاعطاء بشكل
مستمر في الحالتين أفضل من المتقطع.
• عادة نبدأ ب30مل/ساعة و نفحص الثمالة كل 4 ساعات, اذا كانت الثمالة عالية توقف التغذية وتعاد التجربة بعد 4 ساعات.

الاختلاطات بشكل عام عن طريق جهاز الهضم
• ذات رئة استنشاقية
• اسهال بسبب زيادة الحلولية
• انتفاخ بالغازات
• انسداد الانبوب
• التهاب مري
• ملاحظة: في بعض الأحيان قد نشارك التغذية الوريدية مع التغذية عن طريق الأنبوب الهضمي لنضمن الكفاية الغذائية