أمراض القلب الخلقية في العيادة السنيةDental mangement of congental heart diseases

مقدمة:
يمثل الأطفال المصابين بأمراض القلب الخلقية واحدة من أكبر مجموعات المرضى الطبية التي يدبرها طبيب أسنان الأطفال.على الرغم من كثرة العيوب المنتشرة فإن 10-15% من الآفات هي جزء من تناذرات أخرى أو شذوذات صبغية (كالعلاقة بين أمراض القلب و تناذر داوون).
تحدث أمراض القلب الخلقية عند 8-10 وليد من أصل 1000 و لها توزع متساوي عند كلا الجنسين.
و من العوامل المحدثة للإصابة الحصبة الألمانية , الداء السكري , الكحولية و التعرض للأشعة و تناول الأدوية مثل الثالدوميد و فينو تنين و الوارفيرين.
تعتمد شدة الإصابة على الآلية تأثير الإصابة على تدفق الدم, حيث ينجم التدفق الدموي المضطرب عن شذوذات تشريحية و التي تؤدي إلى تحويل تدفق الدم أو عيوب انسدادية.
تقسم أمراض القلب الخلقية بالاعتماد على التظاهرات السريرية إلى أمراض ُمزرقة و لا ُمزرقة .

أولاً- أمراض القلب اللا مزرقة :
تتميز أمراض القلب اللا ٌمزرقة بحد أدنى من الازرقاق أو لا ازرقاق. وتقسم إلى عيوب انسدادية و تلك الناجمة عن وجود تحويلة للدم من القسم الأيمن إلى الأيسر للقلب.
1- الأمراض اللا ُمزرقة مع تحويلة:
تتميز هذه المجموعة من الحالات باتصال بين الجهاز الدوراني و الرئوي. و عادة تتظاهر هذه الشذوذات على شكل نفخة قلبية أو تضخم القلب إذا كانت ملحوظة, فشل القلب الاحتقاني.
من هذه العيوب:
1-عيوب بالحاجز بين الأذينين : تتظاهر هذه العيوب عادة بالقرب من الثقبة البيضوية.
2-عيوب بالحاجز بين البطينين.
3-قناة شريانية مفتوحة: فشل في انغلاق القناة التي تصل الشريان الرئوي بالأذينة اليمنى و التي تنغلق بالحالة الطبيعية بعد الولادة بفترة.
4-العود الوريدي الرئوي الشاذ: فشل في تطور التحام الأوردة الرئوية بالأذينة اليسرى.
5-القناة الأذينية البطينية: عيب يحدث به غياب الجزء العلوي للحاجز البطيني و الجزء السفلي للحاجز الأذيني.

2-العيوب اللا ُمزرقة مع انسداد:
نذكر منها:
1- تضيق الأبهر بالجهة الوحشية أو عند جذر الشريان تحت الترقوي.
2- التضييق الأذيني : يحدث التضيق بالصمام الأذيني عادة و لكن في بعض الحالات يحدث التضييق فوق أو تحت الصمام.
3- تضيق الرئوي.

المعالجة:
تحتاج جميع الآفات إلى جراحة تصحيحية للانسداد التشريحي الحادث أو للتحويلة.

ثانياً – أمراض القلب المُزرقة :
المُزرقة بالتعريف :هي ازرقاق الجلد الناجم عن وجود نقص بخضاب الدم حتى 3ملغ/دسلترعلى الأقل. و في هذه المجموعة من المرضى ينجم الازرقاق عن اختلاط الدم غير المؤكسج بجهاز الدوران مع الدم المؤكسج و يحدث ذلك نتيجة لوجود تحويلة بين دم الجانب الأيمن و الأيسر من القلب.
يكون هؤلاء الأشخاص معرضين لخطر الإصابة بالتهاب شغاف القلب الجرثومي بالإضافة للعديد من الاضطرابات الدموية, الكلوية, العصبية, حالات الرثية. أما التأثير الأكثر أهمية بالنسبة لطبيب الأسنان هو الاضطراب الدموي التخثري المشاهد عند 20% من المرضى. ويشمل هذا الاضطراب أيضاً فقر الدم لنقص الحديد, نقصان العديد من عوامل التخثر , قلة الكريات البيضاء و اضطراب وظيفة و عدد الصفيحات الدموية.


3


نذكر من العيوب المُزرقة :
1- رتق الصمام ثلاثي الشرف و الذي من الممكن أن يترافق مع غياب البطين الأيمن والصمام الرئوي. يحافظ على الدوران الدموي بمفاغرة شريانية عند الوليد.
2- رتق الصمام الرئوي.
3- متلازمة ايزمينجير: و التي تنجم عن وجود أي تحويلة من القسم الأيمن للأيسر و التي نجمت عن مقاومة متزايدة بالشريان الرئوي عبر عيوب الحاجز بين البطينين . و يكون معدل بقاء المريض على قيد الحياة بعد المعالجة الجراحية حتى 10 سنوات 60-70%.
4- تبادل مواضع الشرايين الكبرى: و هي حالة خلقية نادرة يحدث بها تبادل تشريحي بين الشريان الأبهر و الرئوي. و هكذا ينشأ الشريان الأبهري من البطين الأيمن و الرئوي من الأيسر. ويكون معدل بقاء المرضى بعد إجراء التصحيح الجراحي لمدة 20 سنة 70%.
5- رباعي فالو: هي الحالة الأكثر شيوعاً من العيوب القلبية المُزرقة .يترافق رباعي فالو مع الشذوذات الرئيسة التالية:
1- عيوب بالحاجز بين البطينين.
2- انسداد الشريان الرئوي الناجم عن التضييق.
3- فرط ضخامة البطين الأيمن.
من العلامات السريرية : تبقرط الأصابع, ازرقاق المخاطية, ضيق النفس .

المعالجة:
جراحية لتصحيح الشذوذ الحادث.

ثالثاً – أمراض قلبية أخرى:
1-اعتلال العضلة القلبية :سوء وظيفة القلب المرافقة للفشل القلبي.
2-عدم الانتظام القلبي: حالة مرضية إضافية يحدث بها تضخيم إشارة العقدة الأذينية البطينية قبل انتهاء تشكلها إلى البطين من الأذينة محدثة اضطراب بمعدل النظم و اضطراب تواقتية العمل بين أجزاء القلب.

تدبير مرضى أمراض القلب الخلقية بالعيادة السنية:
يمكن أن نصنف أمراض القلب الخلقية و طريقة التعامل معها حسب خطورتها إلى :
أولا ً- المجموعة عالية الخطورة :
(تبدل مواضع الشرايين الكبرى- رباعي فالو)
1-يصنف هؤلاء المرضى على أن لديهم استعداد عالي لخطر إصابة بالتهاب شغاف القلب الجرثومي لذا لا بد من إعطاء الصادات الوقائية لهم معتمدين على توصيات الجمعية الأمريكية لأمراض القلب لعام 1997 على أن تكون الصادات المعطاة كالتالي:
i.في الحالة الطبيعية :يعطى المريض أموكسيسيلين فموياً 3غ قبل ساعة من العمل ثم 1,5غ بعد 6 ساعات من الجرعة الأولى. للأطفال50 ملغ/كغ.
ii.غير قادر على تناول الطعام فموياً : يعطى بنسلين2 غ وريدياً أو عضلياً قبل نصف ساعة من العمل و حقنة 1 غ بعد 6 ساعات من الجرعة الأولى.للأطفال 50 ملغ/كغ.
iii.هناك حساسية للبنسلين: يعطى كلينداميسين 300 ملغ فموياً .للأطفال 10 ملغ/كغ.
iv.حساسية للانسولين و غير قادر على تناول الدواء فموياً: يعطى كلينداميسين 300 ملغ وريدياً قبل نصف ساعة من العمل و 150 ملغ وريدياً بعد 6 ساعات من الجرعة الأولى.للأطفال 10 ملغ/كغ.
v.حساسية للبنسلين و الكلينداميسين يعطى فانكوميسين 1 غ وريدياً على مدى ساعة واحدة قبل المعالجة و لا حاجة إعادة التطبيق.للأطفال 20 ملغ/كغ .

3


2-يجب الانتباه إلى حالة التمييع الدموي والذي ينجم عن تناول المميعات الدموية و فيما إذا كان هناك حاجة لتعديل المميع أو تغييره .
3-يجب استعمال غسول فموي مطهر قبل البدء بالعمل ككلور الهيكسيدين 0.2 %.
4-يجب الانتباه إلى الاضطرابات الأخرى المرافقة للمرض القلبي فيما إذا كان لها أي تأثير على تعديل خطة العلاج.
5-يجب إنجاز ما أمكن من المعالجة بالجلسة الواحدة التي تمتد من 1-3 ساعات بعد إعطاء الصاد.
6-تستطب جرعة ثانية من الصادات في حال استمرت المعالجة لأكثر من 4-6 ساعات أو إذا أجري عدة مواعيد بنفس اليوم.
7-يجب أن يكون الفاصل بين الجلسة و الجلسة 9 أيام حتى تختفي العضويات المقاومة للبنسلين من الفلورا الفموية و إذا أصبحت المعالجة ضرورية قبل مضي 9 أيام لابد من انتقاء صاد من نوع آخر مناسب.

ثانياً – المجموعة معتدلة الخطورة :
(الاضطرابات الخلقية القلبية غير المصححة الأخرى,عوز وظيفة الصمام , تدلي الصمام الأكليلي .. )
1- هؤلاء الأشخاص ذو خطورة معتدلة للإصابة بالتهاب الشغاف الجرثومي و يحتاجون للتغطية الوقائية بالصادات.
2- لا يحتاج المرضى المعالجين جراحياً من العيوب الخلقية مع عدم بقاء أي سوء وظيفة للتغطية الوقائية بالصادات .
3- بالنسبة لمدة الجلسة و الفاصل بين كل جلسة هو نفسه عند المرضى عاليي الخطورة.

بعض المعلومات المفيدة للمعالجة السنية:
1- غالباً ما تترافق أمراض القلب الخلقية مع زيادة بحدوث نقص التصنع المينائي و النخور السنية بالأسنان المؤقتة.
2- يعتبر بتر اللب مضاد استطباب لاحتمال حدوث تجرثم دم يؤهب لإلتهاب شغاف جرثومي.
3- لا يعتبر المخدر الحاوي على مقبض وعائي مضاد استطباب عند استعماله بالتخدير الموضعي إذا ما كان هناك شفط مستمر بالمحقنة للتأكد من عدم الحقن داخل وعاء دموي.
4- غالباً ما يكون لدى الأطفال المصابين بآفات قلبية مُزرقة سوء إطباق ناجم عن قصور العظم القاعدي.
5- يكون لدى الأشكال الكلاسيكية من إصابة الصمام الأبهري المتضيق أسنان أمامية وتدية الشكل و صغيرة, و يكون شكل الأرحاء المؤقتة شاذاً مع عضة معكوسة خلفية و عدم كفاية القوس السنية