ADMIN
The Empire
الرتبة : ادارة الموقع
عدد المساهمات : 1203
Level : 2104
Like : 5
تاريخ الميلاد : 29/05/1988
تاريخ التسجيل : 20/12/2010
العمر : 35
 المزاج : مزاج طبيب أسنان ممارس
 |  موضوع: قطع الذروة Cut peak  14/08/13, 02:55 am | |
| قطع الذروة - اقتباس :
- قطع الذروة من أبسط العمليات الجراحية و معظم أطباء الأسنان يقومون بها ـ في الحالات البسيطة منها ـ نظريا يجرى لكل الأسنان لكن عمليا هنالك حواجز تمنعنا من تطبيقها لكل الأسنان, بشكل عام فإن المعلومات التي يجب أن تتوفر لدى أي طبيب أسنان لكي يقوم بعمل جراحي بسيط مثل قطع الذروة هي:
1ـ معرفة طريقة فتح و خياطة شريحة جراحية .
2ـ مراحل العمل الجراحي , أي بداية العمل و التخطيط له و كيفية إجراء العمل بشكل آمن بالإضافة إلى معرفة الاختلاطات و كيفية التغلب عليها . وهما نقطتان أساسيتان للعمل .
الشق الجراحي surgical incision يجب أن نراعي فيه ما يلي: 1ـ تخطيط الشق بعناية لضمان نجاح العمل الجراحي بحيث يكون بطول كافي يسمح بتأمين منطقة مكشوفة كافية للتداخل الجراحي المطلوب و أن يكون بحجم يسمح بتغطية سريعة للمنطقة لدى المريض . أي يجب أن نخطط الشق و نحدد امتداده وندرس المناطق المشمولة به قبل البدء, فأي شريحة يجب أن تؤمن تداخل جيد على المنطقة دون أذى للمناطق المجاورة فالشريحة غير الصحيحة أصلا تؤدي إلى تمزق الشريحة وأي تمزق في الشريحة يؤدي إلى انتشار الإنتان. 2ـ يفضل إذا كان الشق جلديا أن يصمم الشق بحيث يساير خطوط الوجه التعبيرية wrinkle lines و هي التجعيدات الطبيعية في الجلد و المتظاهرة خاصة في الوجه و العنق و المناطق المكشوفة الأخرى في الجسم , و سواء كان العمل الجراحي داخل أو خارج الفم فيجب أن تراعى الناحية التجميلية 3 ـ لن يشفى الجرح بشكل مناسب و بأقل ندبة إلا إذا استخدمنا شفرة حادة مع رسم عملية القطع بشكل عمودي تماما على سطح الجلد, فشفرة المشرط يجب ألا تستخدم أربع لخمس مرات حيث أنها تصبح أقل حدة و فعالية. 4ـ يجب أن تبقى أطراف الجرح رطبة خلال العملية و الرطوبة تأتي من خلال الدم و الغسل المستمر لمكان العمل بمصل فيزيولوجي أو محاليل معقمة.
أشهر الشفرات:
1ـ نمط السيف ,الشفرة رقم 11 و: و تستخدم للمنطقة الأمامية
2 ـ نمط المنجل رقم 12 (وحيدة الحد القاطع): للمنطقة الخلفية
3ـ نمط المنجل رقم12B (ذو حدين قاطعين )للمنطقة الخلفية و الثخانة الجزئية.
4ـ النمط المنحني رقم 15 ( المتقوس ) والأكثر استخداما أكاديميا.
5ـ النمط المنحني رقم 15 C للمنطقة الأمامية و الثخانة الجزئية.
حامل المشرط :
أنواعه:
1. مستقيم و بطول 160ملم(أو البسيط وهو الأكثر استخداما وشيوعا).
2. بزاوية و بطول 160 ملم (الشفرة إما عمودية أو أفقية عليها)
3. نمط بلاك وبطول 170ملم.
ولدينا مجموعة من الأدوات لأخذ جزء من مخاطية قبة الحنك كطعم و بثخانات متعددة
استعمال المشرط : مسكة القلم هي المفضلة و القطع عمودي على النسج و مستمر بخط واحد لمرة واحدة و بعمق حوالي 3 سم
*طريقة وضع و إزالة المشرط أو الشفرة من حاملها باستعمال حامل الإبرة حتى لا نجرح اليد: حيث نمسك الشفرة من الرأس و الخط المائل للشفرة يساير الخط المائل لجسم المشرط أما السحب يكون من نهاية الشفرة حيث نحرره قليلا و نسحبه.
أهم أنواع الشرائح الجراحية :
1. الشرائح المخاطية السمحاقية الكاملة .
2. الشرائح المخاطية السمحاقية المحدودة .
أولا: الشرائح المخاطية السمحاقية الكاملة :
تشمل المخاطية السنخية و اللثة الملتصقة و الحفافية و السمحاق و الأوعية الدموية فوق السمحاقية و المسئولة بشكل رئيسي عن تغذية هذه النسج و معظم حسنات هذه الشرائح تأتي من المحافظة على هذه الأوعية .( في الجراحة اللثوية نعمل شرائح مخاطية فقط وليس مخاطية سمحاقية كما هو الحال في الجراحة لأننا نسلخ و نحافظ على السمحاق وذلك يساعد على الالتئام من خلال الخلايا الموجودة , وإذا كان بالإمكان فصل السمحاق مع المخاطية بشكل كامل فهو أفضل ).
0 الشق الأفقي : في هذه الشرائح يبدأ من قاع الميزاب و يمتد ليفصل الحليمات اللثوية الدهليزية و اللسانية في منتصف المسافة بينهما و هذا صعب عمليا , و يمكن لبعض المشارط المستخدمة في الجراحة اللثوية أن تساعد في ذلك مثل (Orban Goldman Fex).و قد نكتفي بالشق الأفقي إذا كان يفي بالغرض , مثلا بروز عظمي في الناحية الدهليزية العلوية نجري شق أفقي و نسلخ الشريحة و ننحت البروز بمبرد عظمي ثم نغلق الشريحة . فكلما كان الشق أصغر كان الالتئام أكبر .
0 الشق العمودي أو المائل ( شق التحرير) : يجب أن تكون عميقة حتى مستوى العظم و تمر ما بين جذور الأسنان في منطقة سليمة تماما ,يبدأ من المخاطية السمحاقية و يسير باتجاه الخط الأفقي ليلتقي معه في أنسي أو وحشي الحليمة اللثوية , وللمحافظة على الناحية التجميلية نصله بوحشي الحليمة إذا أمكن ويجب تجنب اللجام والمناطق التشريحية التي يمكن أن تتأذى بالقطع .
مبادئ أساسية في تخطيط الشريحة :
1. مسك المشرط مسكة القلم و القطع بحركة واحدة و مستمرة و عميقة حتى مستوى العظم حتى لا تتمزق الشريحة .
2. ألا يمر الشق من خلال الآفة أو أي تخرب عظمي و إنما يجب أن يكون على نسج عظمية سليمة على أن يبعد خط الشق 6-8 ملم عن مكان الآفة.
3. الشق العمودي يجب أن يكون في الانخفاض بين الجذري على أن يمر من اللثة الحرة وليس من اللثة الدهليزية الملتصقة.
4. قاعدة الشريحة يجب أن تكون أعرض من الحافة الحرة وذلك لتأمين تروية دموية كافية للشريحة مع سرعة في الالتئام بعد إعادة الشريحة لمكانها.(2Y=X).
5. السمحاق يجب أن يكون جزء أساسي من الشريحة حيث أن للسمحاق دور في توليد الخلايا البانية للعظم والضرورية لعملية الترميم بعد العمل الجراحي .
6. تجنب تمزيق النسج الرخوة Prevention Of Flap Dehiscence و خاصة في مكان الآفة أثناء رفع الشريحة وعدم ترك أي منطقة مكشوفة و هذا ممكن حدوثه في مرحلتين من العمل الجراحي أولا أثناء فتح الشريحة و ثانيا أثناء العمل إذا لم نحافظ على الشريحة بمبعد بشكل صحيح فإنها تعلق بالأدوات وتتمزق .
7. تجنب قطع الأوعية الدموية الكييرة و الأعصاب ( اللساني و الذقني ) وتعتبر الشرائح في الفك العلوي أقل خطرا مع الانتباه للناحية الحنكية , لكن في بعض الحالات نكون مضطرين للتداخل مثل شريحة في قبة الحنك لإزالة ناب منطمر حنكيا فنضطر للتداخل على الثقبة القاطعة و قطع التروية الدموية , لكن لدينا تروية مفاوضة .
8. يجب أن يكون حجم الشريحة ملائما بما يسمح باستئصال الآفة دون الإفراط في كشف العظم و ينصح بامتداد سن واحد أنسي و وحشي, بشكل عام للشريحة المثلثية و المائلة و إذا لم يكفي نزيد الشق الأفقي.
9. احترام الناحية التجميلية للمنطقة ,مثل اللجام.
أهم أنواع الشرائح المخاطية السمحاقية الكاملة :
1ـ الشريحة الظرفية أو القمية Envelope Flap :
أكثر ما تستطب في المناطق الدر داء حيث يجرى الشق على قمة السنخ و يمكن بعد ذلك تبعيد النسج من الناحية اللسانية و الدهليزية للحصول على مدخل جيد للنسج العظمية كما في حالة إزالة النتوءات العظمية و إذا لم يف هذا الشق بالغرض فيجب إجراء شق حرير, تستطب في تشذيب العظم .
2ـ الشريحة المثلثية ( Three Cornerd Flap):
يتطلب إجراء شق على مستوى الحليمات اللثوية مع شق تحرير مائل و تستخدم في معظم الأعمال الجراحية . تستطب هذه الشريحة في جميع المناطق ولها استطباب خاص بها و هو المناطق الخلفية للفك السفلي , معظم إستطباباتها هي قطع الذروة , الأرحاء المنطمرة .
الحسنات :
1. إمكانية الشفاء السريعة حيث أن التوعية الدموية للشرائح عظمى و الشفاء غالبا ما يتم بطريقة نموذجية
2. استبعاد إمكانية التقاطع مع الإصابة .
3. يؤمن مدخل جراحي جيد من أجل المعالجات الجانبية للجذور و الجذور القصيرة و لمعظم المعالجات الجراحية .
4. تسهل عملية التجريف ماحول الذروي .
5. إرجاعها سهل لأنها تملك نقاط إرجاع تساعد في ذلك ( زاوية الشريحة ووضع الحليمات اللثوية)
السيئات :
1. إمكانية حدوث تراجع طفيف في مستوي اللثة الحرة ـ لذلك هناك شرائح أخرى تجميلية ـ.
2. الخياطة صعبة نسبيا حيث أنه يتطلب خياطة ما بين سنية خاصة إذا كانت نقاط التماس بين السنية صميمية وهذه الحالة لها طرق أخرى للخياطة.
3. صعوبة الحفاظ على صحة فموية جيدة .
4. عملية الجر صعبة في البداية .
5. كشف قمة العظم السنخي وهذا قد يساهم في حدوث امتصاص فيه .
3ـ الشريحة شبه المنحرفة :
0تتطلب إجراء شقي تحرير مع التقيد بالمبادئ العامة لتخطيط الشريحة
0 تختلف عن الشريحة المثلثية بانها تملك شقي تحرير عموديان انسي ووحشي ,
0تمتاز عن المثلثية بانها تؤمن مدخل جراحي افضل لذلك نستخدمها في المناطق التي لا تؤمن فيها المثلثية مدخلا ملائما للعمل اما المثلثية فإنها تملك افضلية من إمكانية الشفاء الأسرع.
0 تستطب في حال سنين متجاورين وبحاجة لقطع ذروة (إما نجري مثلثية واسعة أو شبه منحرفة حيث أنه في عمل جراحي طويل وراض كلما زاد عدد الشقوق وأذرع الشريحة كلما زاد الإلتئام وأصبح أفضل.
4ـ الشرائح الحنكية :
مفيدة للدخول على الناحية الحنكية كما في حال استئصال الأسنان المنطمرة إذا كان منفذ الاستئصال من الناحية الحنكية مع الانتباه للمناطق التشريحية الهامة للمنطقة , و قد نلتف من الرحى للرحى , وكلما كانت الشريحة الحنكية أكبر فإننا نخاف من الوذمة و الورم الدموي Hematoma & Edema, و للوقاية نصنع صفيحة حنكية مع مهمازين وهي تؤدي لضغط في المنطقة والتئام لكي لا يحصل إنتان .
أما في حالة استئصال البروزات العظمية الحنكية فيتطلب الأمر Y incision وذلك لحماية الأعصاب في المنطقة الأمامية و فيه يستمر الشق لما بعد البروز العظمي .
في بعض الحالات الخاصة كما في إصلاح إنفتاح جيب فكي ( ناسور جيبي فموي )يستدعي الأمر إجراء ما يعرف بالشريحة المزاحة Pedicled Palatal Flap للاستفادة من الإزاحة في إغلاق الانفتاح. وقد تؤخذ من الناحية الدهليزية لكن هنا نتعرض لسيئة وهي زوال الميزاب الدهليزي فنضطر لإجراء تعميق للميزاب .
ثانيا : الشرائح المخاطية السمحاقية المحدودة :
و يوجد منها نوعين :
1. الشريحة الهلالية Semilunar Flap :
أكثر ما تستخدم في المنطقة الأمامية للوصول إلى المنطقة الذروية للأسنان على ألا يتجاوز الشق المنطقة النابية.
حسناتها :
ـ سهلة القطع و التسليخ .
ـ يقترب فيها الجراح من ذروة السن المصاب .
ـ تقلل من مساحة التخدير .
ـ لا يحدث تغير في مستوى اللثة الحفافية , نتحاشى التراجع غير المرضي.
ـ المحافظة على صحة فموية جيدة وتستطب على سن أمامي يحمل تعويض و مصاب بآفة صغيرة لتجنب الانحسار.
مساوئها:
ـ إمكانية ضعيفة في الرؤية والوصول إلى منطقة العمل الجراحي .
ـ خطأ في التشخيص قد يقود إلى إمكانية التقاطع مع منطقة الإصابة .
ـ يمكن أن يحدث انشقاق في اللثة الحفافية عندما يكون القطع قريب من اللثة الحرة .
ـ إمكانية تشكيل ندبة .
ـ لايوجد نقاط إرجاع للشريحة .
ـ اهتزاز الشريحة مع حركات الشفة .
2. الشريحة Luebke – Ochsenbeina ( التجميلية):
ـ صممت للتخفيف من سيئات الشريحة الهلالية و الشبه منحرفة, تتألف من شق أفقي يقع ضمن اللثة الملتصقة و يبعد 2ـ3 ملم عن حافة اللثة الحرة ويساير الحليمات وشقان عموديان يملكان نفس صفات الشقوق في الشرائح الكاملة.
ـ تملك نفس حسنات الهلالية بالإضافة إلى أن المدخل الجراحي و الوصول لمنطقة الآفة أفضل منها في الهلالية, كما أننا لا نعرض المريض لانحسار لثوي لذا تعتبر مفضلة في حالات وجود تعويض أمامي .
ـ كما وتملك نفس سيئات الهلالية.
تسليخ الشريحة :
يبدأ بحرص بواسطة مبعد السمحاق الحاد الحواف حيث يدفع بين حواف الشريحة , يستمر التسليخ مع المحافظة على السمحاق حتى رفع الشريحة بشكل كامل , وخلال التسليخ يحافظ الجراح على ارتكاز قوي لتجنب تمزيق الشريحة و نحافظ على السمحاق لما له من دور هام في التندب. و تعتبر هذه المرحلة أصعب مرحلة خاصة إذا كان هناك تداخل سابق على المنطقة نتيجة وجود التصاقات و قد نحتاج تسليخ بالمشرط حتى نصل للطبقة العظمية . نبدأ بالزاوية عند التقاء الشقين الأفقي و المائل نسلخ الناحية الأفقية ثم المائلة حتى نكشف الشريحة دون أن تتمزق.
الخياطةGoals :و تهدف إلى:
1. تأمين شد كافي لإغلاق الجرح و عودة النسج للوضع الطبيعي مع إرخاء كافي لتلافي فقر الدم و تموت النسج .
2. تأمين إرقاء النزف .
3. تسمح بالشفاء بالمقصد الأول .
4. تأمين دعم لحواف النسج حتى يتم الشفاء .
5. تسمح بتوضع مناسب للشريحة .
6. تقليل الألم مابعد العمل الجراحي .
7. منع انكشاف العظم نتيجة شفاء متأخر وامتصاص غير ضروري سواء كانت الشريحة ناقصة أو متمزقة
الإبر الجراحية Surgical needles:
أغلب الإبر الجراحية مصنوعة من الفولاذ معالج بالحرارة وينهى بالسيليسيوم المجهري لتحمل الجر البطيء خلال المرور بالنسيج وللحصول على رأس حاد لأبعد حدود كما تخضع لصقل كهربائي .
أنواع الإبر :
• ذات ثقب ـ عديمة الثقب ( مستطرقة وبخيط) مرتبطة بإحكام بالخيط أو لا .
وتوجد حاليا إبر جاهزة مفرغة من الداخل ونصل الخيط داخل الإبرة وهذا النوع أحيانا أثناء الشد يمكن أن يخرج الخيط فلا نستطيع إرجاعه .
• مقطعها: مثلثي ـ دائري . . .
• نهايتها : كليلة ـ مستدقة ـ مستدقة وقاطعة ( عادية أو معكوسة ) .
• تقوسها: مستقيمة /نصف تقوس / ( 1\4 ـ3\8 ـ1\2 ـ5\8 ) دائرة .
بشكل عام فالإبر المستخدمة في الخياطة السمحاقية فقط هي إبر صغيرة جدا وكلما كانت المسافة بين طرفي الشريحة بعيدة نحتاج لإبر أكبر ونختار الإبر نصف الهلالية للعمليات .
أجزاء الإبر الجراحية :
1ـ ثقب الإبرة : واحيانا تكون معدومة (مستطرقة) وتسمح بعمل الإبرة والخيط كوحدة مفردة لإنقاص الرض .
2ـ الجسم : وهو أعرض منطقة بالإبرة وهي أيضا منطقة مسك الإبرة ولجسم الإبرة عدة أشكال
(مدورـ بيضوي ـ مستطيل ـ شبه منحرف بطرف مسطح ) .
3 ـ النهاية الرأسية : وتمتد من الذروة إلى منطقة المقطع العرضي الأعظمي لجسم الإبرة وللنهاية الرأسية عدة أشكال مختلفة (إبرة قاطعة عادية ـ قاطعة معكوسة ـ قاطعة بطرف ـ قاطعة مستدقة
مستدقة ـ كليلة ) .
مبادىء اختيار واستعمال حامل الإبر :
1ـ استخدام الحجم القريب من الإبرة المأخوذة أي الإبرة الصغيرة تتطلب حامل إبر صغير .وغالبا يكون اختيار حجم الإبرة حسب العمل .
2ـ يجب أ ن تمسك الإبرة من 2\1 ـ3\1 المسافة من المنطقةالمستطرقة حتى الذروة حتى لتنكسر . رأس فكي حامل الإبرة يجب أن تتقابل قبل الأجزاء المتبقية من الفكين .
3ـ يجب أن توضع الإبرة بأمان بين رأسي الفكين ويجب أن لا تلوى أو تدوًر .
4ـ لا تغلق حامل الإبر بشكل نهائي بل يجب أن يغلق فقط أول أو ثاني مسننة لتلافي أذية أو تثلم الإبرة وعندها يكون هناك صعوبة في الفتح .
5ـ إذا مررت حامل الإبر ستلاحظ كونه دائما يتوجه بإبهام الجراح .
6 ـ لا تستعمل الضغط الإصبعي على النسيج لأنه قد يؤدي لثقب القفاز.
مبادىء وضع الإبرة بالنسج :
1ـ يجب أن تطبق القوة بالإتجاه الموافق لتقوس الإبرة .حيث نمشي مع تقوس الإبرة بقوة بسيطة .
2 ـ يجب أن تكون الخياطة من النسج المتحركة إلى الثابتة (مبدأ مهم ) .لأنه عند الدفع إذا ضغط على الجزء المتحرك سيتمزق . حيث نتلافى ثقب الشريحة ،اذا انثقب مكان الخياطة نغير المكان
3ـ تجنب الوخز المفرط للنسيج بإبرة صغيرة حيث سيكون من الصعب انقاذ النسيج .
4ـ استخدم فقط الإبر الحادة مع تطبيق قوة قليلة ،واستبدل الإبر الكليلة .
5ـ أمسك بجسم الإبرة 2\1 ـ 4\1 الطول من المنطقة المستطرقة ولا تمسك المنطقة المستطرقة لأنها قد تؤدي لانحناء او انكسار الإبرة ولا تمسك المنطقة الراسية لأنها قد تؤدي لأذى أو تثلم الإبرة.
6ـ لا تجبر ادخال الإبرة بالقوة خلال النسيج .
7ـ تجنب استرداد الإبرة من النسج من رأسها لأن ذلك سيؤذيها ويجعل الإبرة كليلة وحاول أ ن تسحبها بالخلف الأبعد قدر الإمكان من الجسم .
8ـ يجب وضع الخيوط في نسيج متقرن إذا أمكن .
9ـ يتطلب الثقب الكافي في النسيج تلافي تمزق الشريحة .
صفات مادة الخيط المثالية :
*قابلية التكيف (المرونة ) لتسهيل التعامل معه .
* حماية العقدة .
* عقامته .
* المرونة الملائمة .
* غير تنشطي.
* يمتلك القوة التمططية الكافية لشفاء الجرح .
* القدرة الانحلالية الحيوية الكيميائية كمقاومة لحل وتفكيك الجسم الأجنبي .
= باستثناء الفيكريل المغلف لا يوجد حا ليا أي خيوط تجمع كل تلك المعايير .
قياسات الخيوط :
إن قياس الخيط (الموافقة لقياس الإبرة ) تتراوح من الأثخن: vi
• [3 - 4] : الأثخن ونادرا ما تستخدم .
* [ 1 - 2 - 0.1- 0.2 - 0.3 – 0.4]: تستخدم في الجراحة العامة والعظمية.
* [ 0.5 – 0-6] تستخدم في الجراحة التجميلية (بالوجه).
* [0.7 – 0.8 ] : العمليات العينية .
* [0.9 – 0.10]: العمليات والخياطة المجهرية .
حيث 1 -2 – 3 - 4 وهي أثخن الخيوط المستعملة . | |
|
