المبادلات اللبية – حول السنية
The Periodontic- Endodontic Continuum
إن
وجود مشاكل لبية ومرض التهابي حول سني في آن واحد يمكنه أن يعقد التشخيص و
التخطيط للمعالجة ويؤثر على تسلسل المعالجة المطلوبة وإن هذا الأمر يكون
صحيحاً تماماً بشكل خاص لدى مرضى يعانون من التهاب نسج داعمة مترقي
مترافق مع مرض لبي .
تأثير أمراض اللب على الأنسجة حول السنية
Effects of pulpal Disease on periodontium
يمكن
للب السني أن يصاب بالالتهاب وعندها قد يمارس أثراً بسيطاً أو معدوماً على
الأنسجة حول السنية وطالما أن اللب حي يبقى احتمال حصول تبدلات في
الأنسجة حول السنية أمراً غير وارد.
على أي حال إن تموت اللب يمكن أن
يؤدي إلى امتصاص عظمي وشفافية شعاعية عند ذروة السنApex أو عند مفترق
الجذورFurcation أو على أي نقطة على امتداد الجذر.
التصوير الشعاعي يؤكد عادةً وجود آفة ذروية حادة أو خراجاً أو آفة حول ذروية مزمنة
( كيسCyct أو ورم حبيبيGranuloma ).
قد تبقى الآفة صغيرة أو قد تمتد لتخرب مقداراً كبيراً من الرباط السني أو لتتصل بآفة خاصة بمرض حول سني .
إن
البنية النسيجية للآفة الالتهابية حول الذروية هي عادةً نسيج حبيبي موعى
بشدة ومرتشح بدرجات مختلفة من الخلايا الالتهابية فقد تظهر
العدلاتNeutrophils قرب الثقبة الذروية بينما تزداد المصوريات Plasma
cells والبالعات الكبيرMacrophages واللمفاوياتLymphocytes وصانعات الليف
Fibroblasts على حواف الآفة وإن هذا الارتشاح الخلوي قد يختلف تبعاً
لطبيعة وشدة المخرشات المؤثرة على النسج.
هذا وإن آفات مشابهة قد تتطور قرب أقنية ثانوية أو جانبية .
الأقنية
الجانبية لا تظهر عادةً بالأشعة وغالباً ما تشخص عند ملء قناة الجذر بمادة
ظليلة أثناء المعالجة اللبية ، نسبة وجود الأقنية الثانوية قد تتراوحت بين
2 - 27 %
لكن نسبة الوجود الحقيقية ما زالت مجهولة فمعظم هذه الأقنية
تقع في الجزء الذروي من الجذر مع تناقص عددها في منطقة المفترق وهي أكثر
شيوعاً في الأسنان الخلفية وفي الجزء الذروي من الجذر .
إن انتشار
الآفات ذات المنشأ اللبي إلى الأنسجة حول السن عبر الأقنية الجانبية
أوالثانوية يكون منخفضاً ، فالألباب المتموتة لا تمارس أثراً واضحاً على
الملاط عبر القنيات العاجية.
شكل تخطيطي لأنماط مختلفة من المشاكل اللبية – حول السنية
أثر التهاب الأنسجة الداعمة على اللب السني
Effects of periodontitis on The Dental pulp
على
الرغم من أن تأثيرات المرض اللبي على الأنسجة حول السن هي أمور مثبتة فإن
علاقة واضحة المعالم بين التهاب الأنسجة الداعمة وتأثيره على اللب ما زالت
ضعيفة الإثبات .
فقد يفترض المرء أن المفرزات الجرثومية والالتهابية
لالتهاب النسج الداعمة قد تحصل على مدخل إلى اللب عبر أقنية ثانوية أو عبر
الثقبة الذروية أو عبر القنيات العاجية وإن هذه العملية والتي تعتبر
معاكسة لتأثير اللب المتموت على الرباط حول السني قد أُشير إليها تحت اسم
التهاب اللب بالطريق الراجع Retrograde Pulpitis .
وعلى الرغم من أن
التبدلات الالتهابية التي جرى تسجيلها قرب أقنية ثانوية تم كشفها بسبب
التهاب أنسجة حول سنية فإن التهاب النسج الداعمة نادراً ما يولد تغيرات
معتبرة في اللب السني.
هذا ولم تتم مشاهدة التهاب لب غير ردود أو تموت لبي في دراسات نسيجية على أسنان قُلعت بسبب مرض نسج داعمة شديد .
لقد
تم اقتراح أن وجود طبقة ملاطية سليمة قد تحمي اللب من العناصر المؤذية
الناجمة عن جراثيم اللويحة السنيةPlaque وإن التخرب الشديد للب السني لا
يحدث بوضوح حتى يصل التهاب النسج الداعمة إلى مرحلة نهائية يحدث فيها غزو
كامل للثقبة الذروية من قبل اللويحة الجرثومية.
إن اللب السني يمتلك
قدرة دفاعية جيدة طالما أن التروية الدموية عبر الثقبة الذروية سليمة ولذلك
تعتبر التهابات الأنسجة الداعمة بالطريق الراجع Retrograde
Periodontits
إن حدثت أمراً نادراً جداً .
التفريق بين الآفات اللبية و حول السنية
Differention of periodontal and pulpal Lesions
• علامات وأعراض التهاب النسج الداعمة : The Signs and Symptoms of periodontitis
إن التهاب النسج الداعمة هو آفة التهابية مزمنة تبدأ باللثة الحفافية
وتمتد ذروياً لتحدث فقداً في الارتباط وتشكلاً لجيب حول سني وتكون الأسنان
المصابة بآفة حول سنية مزمنة عادةً خالية من الأعراض الحادة وقد يكون
المريض أيضاً غير مكترث للحالة باستثناء النزف عند التفريش واستخدام الخيوط
السنية أو رائحة الفم الكريهة إلى أن يحدث فقد معتبر في الارتباط وينتج
عنه زيادة في حركة السن .
قد يكون الجيب حساساً للسبر مع تواجد
كميات كبيرة من الترسبات على جذور الأسنان ويكون السبر عادةً مصحوباً
بالنزف أو بالنتح القيحي في حالة الجيوب العميقةً .
هذا وإن الإحساس
الواضح بعدم الارتياح قد لا يظهر عند القرع أو التنبيه الحراري وقد تحدث
زيادة في الحركة السنية إذا حدث فقد كبير في الارتباط وعادةً ما تكشف
الصورة الشعاعية امتداد فقد الارتباط والذي يجب أن يتناسب بدوره مع معطيات
السبر السريري.
• علامات وأعراض المرض اللبي : The Signs and Symptoms of pulpal Disease
يمتلك
اللب السني القدرة على الاستجابة للمنبهات الواصلة إليه عبر الميناء أو
العاج أوالمطبقة بشكل مباشر إليه وتقوم عندها المراكز العصبية العليا
بترجمة هذه الإحساسات بصيغة ألمPain
هناك بعض الإثباتات التي تقول بأن
اللب يمكنه تحسس درجة الحرارة واللمس على الرغم من أن قابلية التمييز بين
الساخن والبارد قد تتأثر بالعمر.
هذا وإن طبيعة الألم قد تختلف تبعاً
لمصدره فالإحساس اللبي الناشئ عن تنبيه العاج يكون عادةً سريعاً ، حاداً
وشديداً ومتواسطاً بالألياف النخاعينية (A-delta)
بينما يكون الإحساس
الناشئ عن مركزاللب نابعاًعن الألياف اللانخاعينية الأصغر (C) وهذا الألم
يوصف بكونه أبطأ ، أقل حدة وأطول مدةً . إن العرض الوحيد الذي يذكره
المريض المصاب بالتهاب لب ردود هو الحساسية للسوائل الساخنة أو الباردة
وتكون فترة عدم الراحة عادةً قصيرة الأمد.
تستجيب الأسنان المصابة
بالتهاب لب بشكل طبيعي للجس والقرع وإن تطبيق المنبه الحراري أو القرع على
أسنان مصابة بالتهاب لب غير ردود قد يظهر ألماً أكثر شدة وقد يكون هذا
الألم شديداً ويوصف عندئذ بكونه نابضاً واضحاً وعند تحريض ألم كهذا يصبح
العلاج الدوائي أمراً مطلوباً أو الانتظار لفترة زمنية حتى يتحسن الألم .
إن
تقدم الالتهاب يغير استجابة السن للاختبارات اللبية فإذا امتدت العملية
الالتهابية لتشمل الرباط حول السني عندها يصبح السن المصاب حساساً للضغط ،
العض أو اللمس الخفيف بالأدوات هذا وقد ينجم عن تموت اللب امتصاص في العظم
يتظاهر بشكل شفافية شعاعية عند ذروة الجذر .
إن قدرة الآفات الالتهابية
حول السنية على التأثير على اللب السني هي أمر أقل تأكيداً حيث أن الصور
الشعاعية توضح عادةً وجود آفات ذروية أو جانبية ، ويجب التذكر دوماً أن بعض
الألباب الملتهبة أو المتموتة تكون غير عرضية والمريض لا يشعر بوجودها.
التفريق بين الخراجات اللبية و حول السنية
Differentiation Between pulpal and periodontal Abscesses
إن
الخراجات حول السنية لا تكون عادةً آفات مؤلمة وهذه الخراجات تحدث في
الجيب أو الميزاب عند مستوى الارتباط الضام ولهذا لا يؤدي رفع
السمحاقPeriosteum إلى إحداث ألم معتبر وقد يكون هناك ألم بسيط وفي هذه
الحالة يشعر المريض بألم أو منطقة حساسة في اللثة وقد يلحظ انتباجاً في
النسج يشبه الورم وقد تكون هذه المنطقة حساسة للمس ، المضغ أو تفريش
الأسنان ويمكن لأي منبه أن يزيد الألم.
إن تشكل الناسور هو أقل شيوعاً في هذه الحالة منه في حالة خراج حول الذورة
وإذا
تشكل ناسور فقد يظهر في اللثة أو المخاطية حيث يمكن تحديد مساره بواسطة
إدخال قمع من الكوتابركا عبر فوهة الناسور وإجراء تصوير شعاعي وعندها يتوقف
القمع ضمن الجيب حول السني.
هذا وإن السبر الدقيق يؤكد وجود الجيب وعادةً ما يمكن إحداث التصريف عبر توسيع الميزاب.
تتصل
الخراجات الذروية الحادة عادةً مع السطح الخارجي للنسج الرخوة عبر فتحة
ناسور أو فتحة عبر المخاطية الفموية أو اللثة . وقبل اكتمال مسار الناسور
يبدي المريض عادةً أعراضاً مؤلمة حادة نتيجة لإصابة الرباط حول السني وقد
يخرج الناسور عبرالأنسجة حول السن ماراً على طول الجذر لينفتح داخل
الميزاب اللثوي أوضمن منطقة المفترق وبعد ذلك يذهب عبر الرباط حول السني
للسن المجاور أو في جيب حول سني موجود مسبقاً وعند حدوث هذا الأخير تكون
الآفة الناتجة عبارة عن آفة مختلطة حقيقية .
يمكن للخراجات الذروية
الحادة أن تمتد لتشمل الأنسجة حول السنية المجاورة وإن مجرى الناسور
المتشكل يمتد عادةً من ذروة السن إلى المنطقة الدهليزية حيث تكون الصفائح
العظمية للفكين العلوي والسفلي رقيقة في تلك المناطق وعلى الرغم من
إمكانية حصول نواسير لسانية أو حنكية فإن نسبة حدوثها تكون أقل بكثير من
نسبة حدوث النواسير الدهليزية مع الإشارة إلى أنه خلال تشكل مجرى الناسور
قد يبدي المريض أعراضاً ألمية شديدة بسبب امتداد الإصابة إلى الرباط حول
السني وحدوث رفع للسمحاق .
إن انثقاب الصفيحة يكون مرافقاً للانتباج
Swelling ، تشكل القيحPus ، وتجمعات تحت السمحاق ، يمكن للوذمة الناجمة
أن تؤدي إلى تبدلات حقيقية في مظهر الوجه وذلك عند تواجد كميات معتبرة من
القيح في الآفة.
إن التصريف Drainage ينشأ عبر ثغرة وطالما أن الناسور
مفتوح والتصريف قائم فإن العلامات والأعراض تتناقص وعندها قد تأخذ
الاستجابة الالتهابية الحادة صفات الإزمان .
إن مجرى الناسور اللبي يكون
عادةً ضيقاً ومحدوداً بحيث يبدأ اتجاهه من ذروة السن بشكل جانبي ، وفي حال
غياب آفة التهابية حول سنية فإن الناسور الذي ينفتح داخل الميزاب سيمارس
أثراً ضعيفاً .
لقد قال prichard أن الآفة اللبية لا تبدل صفاتها وهي
تتحول إلى التهاب نسج داعمة حفافية عندما تصل إلى قمة العظم أو الحافة
اللثوية .
كما أن اللب السني لا يصبح مصاباً بشكل فوري عندما يصل الامتصاص العظمي الناجم عن التهاب أنسجة داعمة إلى ذروة السن.
هذا وإن الآفات اللبية و حول السنية جميعها قد تؤدي بطبيعة الحال إلى فقد في الارتباط يؤثر على مفترق الجذور أو على ذروة السن .
التدبير العلاجي للآفات اللبية و حول السنية
Therapeutic Management of pulpal and periodontal Disease
إن
المرضى المصابين بآفات لبية قد يمتلكون أنسجة حول سنية سليمة أوقد يكونوا
مصابين بالتهاب لثة أو درجات متنوعة من فقد الارتباط على السن المصابة أو
المجاورة ( التهاب نسج داعمة ) .
وهكذا فإن المعالجة الملائمة تختلف بوجود وطبيعة وامتداد الإصابة المرضية.
الآفة اللبية البدئية : Endodontic Lesion primary
إن
المرضى ذوي الآفات اللبية يكونوا بحاجة إلى قرارات تشخيصية وعلاجية تتناسب
مع الآفة اللبية ويكون تنظيف حجرة اللب والأقنية إضافةً إلى المعالجة
اللبية المناسبة أموراً كافية لحدوث شفاء للآفة.
عموماً تتراجع
الخراجات اللبية والآفات الذروية بالمعالجة التقليدية مع إمكانية اللجوء
إلى الجراحة الذروية في بعض الحالات ولا تكون المعالجة حول السنية ضرورية
في حال غياب الإصابة حول سنية.
وحيث أنه يمكن في بعض الأحيان لخراج من
منشأ لبي عبر القناة الذروية أو الجانبية أن يتصرف عبرالرباط حول السني
وينبثق في منطقة المفترق أو الميزاب اللثوي وتكون علامات وأعراض هذه
العملية مشابهة للعلامات والأعراض الأولية لخراجات تشق طريقها عبر مسار
أفقي باستثناء وحيد هو عدم وجود ناسور.
ولهذا يصبح من الضروري فصل
علامات واعراض آفات اللب عن تلك الخاصة بالخراجات حول السنية وتكون القصة
المرضية للمريض ؛ السبر حول السني ؛ الصور الشعاعية واختبارات اللب
موافقة لآفات لبية .
هذا وإن معالجة الأقنية الجذرية كفيلة بتراجع أي ناسور أو ثغرة تصريف محتملة.
صور لآفة مركبة لبية - حول سنية على ناب ورباعية علوية
الآفات اللبية و حول السنية المستقلة
Independent Periodontal and Endodotic Lesions
إن
المرضى المصابين بآفات لبية قد يظهرون آفات التهابية حول سنية كما أن
التهاب اللثة أو التهاب الأنسجة الداعمة المبكرقد يترافق مع الحساسية
السنية والنزف عند التفريش أو السبروالتي تؤدي جميعها إلى انزعاج طفيف وإن
الآفات اللبية بطبيعة الحال تكون مرافقة لعلامات وأعراض بصورة أكبر. إن
تقدم التهاب النسج الداعمة يكون بطيئاً باستثناء الآفات الحادة كالخراجات
حول السنية أو التهاب اللثة التقرحي التموتي ولهذا تكون المعالجة الصحيحة
للآفة اللبية هي الاعتبار الأول. إن استئصال اللب وحشي الأقنية هو الأسلوب
الأمثل في المعالجة ذلك أن استئصال اللب يؤدي عادةً على إزالة الأعراض
الحادة لدى المريض . على الرغم من احتمال بقاء حساسية سنية متبقية على
القرع أو بقاء حركة في السن لفترة من الزمن فإن معالجة التهاب اللثة أو
التهاب الأنسجة الداعمة المبكر يمكن تأجيلها حتى تتراجع الأعراض الالتهابية
للب السني. يمكن لسيناريو مختلف أن يحدث إذا أبدى مريض بالتهاب نسج داعمة
مزمن فقداناًَ في حيوية اللب حيث أن مريضاً كهذا قد يظهر العلامات والأعراض
السريرية لالتهاب النسج الداعمة والتهاب حول ذروة السن كليهما. إن
إمكانية تأثيرالالتهابين السابقين على السن هي إمكانية مستقلة ومتنوعة
فإصابة حول ذروة السن بواسطة آفة لبية قد تخفي أعراض التهاب النسج الداعمة .
ولهذا فإن القدرة على تحديد استقلالية كلا الآفتين في أي سن أو منطقة هو
اعتبار أساسي في ترتيب خطة المعالجة هذا وإن معظم الآفات تكون مستقلة ولا
تبدي اتصالاً فيما بينها. نادراً ما يظهر لدى المريض خراج من منشأ لبي و
حول سني مشترك وبما أن الآفة الذروية تميل لأن تكون الآفة الأكثر إيلاماً
فإن المعالجة اللبية تكون البادئة عادةً قبل أو في الوقت ذاته الذي ينجز
فيه عملية تصريف الخراج حول السني . ومرةً
أخرى نقول أن القصة المرضية
والسبر الجيد يسمح بتحديد درجة امتداد كل مشكلة واستقلالية الآفتين عن
بعضهما. إن المعالجة اللبية لا تؤدي فقط إلى تراجع الآفة اللبية بل تمتلك
تأثيراً بسيطاً على الجيب حول السني ( وربما لا تأثير ) وتكون المعالجة حول
السنية المناسبة مطلوبة للحصول على نتائج ناجحة.
آفات مستقلة لبية – حول سنية
الآفات المركبة ( اللبية – حول السنية )
Combind Lesions ( perio – endo )
إن
الآفة المركبة الحقيقية تنجم عن تطور وامتداد آفة لبية إلى داخل آفة حول
سنية موجودة مسبقاً (جيب ) وقد تظهر آفات كهذه صفات كلا الإصابتين اللبية و
حول السنية وهذا ما يعقد التشخيص وتسلسل المعالجة . وتكون القصة المرضية
الكاملة والفحوص السريرية والشعاعية الدقيقة مطلوبةً لتحديد وتقييم انتشار
كل آفة وارتباطها بالمشاكل السنية للمريض وللحصول على تسلسل علاجي يعطينا
نتيجة مثالية. إن الآفة حول الذروية المتطورة تمتد عادةً باتجاه تاجي لتتصل
بجيب حول سني مزمن موجود مسبقاً وذو قاعدة عريضة وفي أحيانٍ نادرة يمكن
لآفة حول سنية متطورة مجتمعةً مع جيب متطور أن تمتد ذروياً لتتصل مع آفة
لبية ذروية أو جانبية . وقد اقترح أيضاً أنه إذا تقدم التهاب النسج
الداعمة ليشمل قناةً جانبية أو ذروة السن فإن إنتاناً لبياً ثانوياً سوف
يتحرض وهذا ما يسمى بالتهاب اللب بالطريق الراجع Retrograde pulpitis
وهذا الأخير إن وجد فهو نادر جداً . إن الألم الناجم عن فقدان حيوية اللب
هو الشكوى الأكثر شيوعاً لدى مريض مصاب بآفة مركبة (لبية – حول سنية )
وتكون الأعراض الملاحظة هي ذاتها الأكثر مشاهدة في أمراض اللب السني. وهنا
يقدم اختبار اللب بالحرارة معلومات متناسبة مع حالة اللب ويمكن للصور
الشعاعية أن تؤكد وجود تبدلات ذروية وتحديد امتداد الفقدان العظمي كما يؤكد
السبر الدقيق وجود جيب حول سني ويسمح بتحديد موضع الاتصال مع الآفة
الذروية. إن الجزء حول السني من الآفة يحتوي عادةً على اللويحة الجرثومية
والقلح مترافق مع سطح جذري خشن ويكون هذا السطح الجذري الملوث والآفة
العظمية المرافقة هما العقبات الهامة في معالجة الآفة المركبة. هذا وإن
درجة مساهمة الآفة حول السنية في إحداث فقدان عظمي هو اعتبار هام في
التشخيصDiagnosis والمعالجة حيث يمكن التنبؤ بشكل جيد بمدى فعالية
المعالجة اللبية التي إن أُنجزت بشكل جيد فستؤدي إلى اختفاء التبدلات في
المظهر الشعاعي وقيم السبر السريري. إن المكوّن حول السني للآفة المركبة هو
مشكلة أكثر صعوبة فهي لا تتراجع طالما أن الآفة اللبية موجودة وأحياناً لا
يمكن للمعالجة اللبية الفعالة إزالة الجيب حول السني . وحتى مع المعالجة
حول السنية فإن الآفة حول السنية لا تتراجع غالباً إلى الحد ذاته الذي
تتراجع إليه الآفة اللبية وإن إمكانية إزالة المكوّن حول السني للآفة تتطلب
في النهاية معالجة السن فإذا فقدت غالبية الدعم العظمي بسبب التهاب نسج
داعمة بغض النظر عن مدى فعالية المعالجة اللبية فإن السن سوف يملك إنذاراً
ميؤوساً منه. وحالما يؤخذ القرار بالحفاظ على السن فإن المعالجة اللبية يجب
أن تسبق محاولات إزالة الجيب السني وبعد المعالجة اللبية الناجحة يمكن
التداخل على الجيب حول السني المتبقي بشكل أفضل. إن أهداف المعالجة حول
السنية تختلف باختلاف امتداد وطبيعة الآفة حول السنية المتبقية فإزالة
العوامل الإمراضية والحصول على تبدلات في عمق وشكل الجيب بالإضافة لتسهيل
المعالجة الترميمية قد تكون جميعها أهدافاً أساسية. وهكذا فإن المعالجة حول
السنية قد تتضمن التقليح وتسوية الجذر وربما إجراءات جراحية أخرى وإذا
تطلبت الآفة اللبية جراحة ذروية فعندها يجب إنجاز كلا الجراحيتين اللبية و
حول السنية في آنٍ واحد .
خراجات مستقلة لبية - حول سنية
إنذار الآفات المركبة Prognosis of Combind Lesions
يمكن
التنبؤ بشفاء الآفة اللبية عند إنجاز معالجة جيدة وعلى كلٍّ يختلف إنذار
الأسنان المصابة بآفات مركبة باختلاف درجة تأثير كل آفة في إحداث فقد
الارتباط . فالآفات الناجمة عن أمراض اللب تميل للتراجع بعد المعالجة
اللبية بينما يكون إصلاح أو ترميم الارتباط المفقود بسبب التهاب نسج داعمة
أمراً أقل احتمالاً ولذلك يكون الإنذار طويل الأمد لسن مصابة بآفة مركبة
مرتبطاً بامتداد وشكل فقد الارتباط . وفي حال حدوث فقد ارتباط عرضي متقدم
Horizontal attachment loss فإن نتائج المعالجة اللبية المثلى قد لا تكون
كافية لإعادة تأهيل السن وظيفيأً في الإطباق . عندما تكون الآفة حول السنية
المتقدمة عبارة عن آفة عظمية متعددة الجدران فإن نجاح المعالجة يعتمد
تقريباً على إمكانية ملء أو تجديد ارتباط يمكنه ملء الآفة. عندئذٍ فإن قرار
معالجة السن المصاب بآفة مركبة ( لبية – حول سنية ) يجب أن يؤخذ مع
الاعتبارات العلاجية السنية السابقة ذلك أن وقت وكلفة معالجة مركبة كهذه هو
أمر هام .
آفة لبية – حول سنية على الرحى الثانية السفلية
المزاج
موضوع: المبادلات اللبية – حول السنية The Periodontic- Endodontic Continuum 
11/04/12, 10:47 pm
