ADMIN
The Empire
الرتبة : ادارة الموقع
عدد المساهمات : 1203
Level : 2104
Like : 5
تاريخ الميلاد : 29/05/1988
تاريخ التسجيل : 20/12/2010
العمر : 36
 المزاج : مزاج طبيب أسنان ممارس
 |  موضوع: التشخيص في المداواة اللبية Diagnosis in endodontic therapy  14/08/13, 02:31 am | |
| التشخيص في المداواة اللبية - اقتباس :
- - الشكوى الرئيسية : Chief complaint
تعتبر الشكوى الرئيسية أولى المعلومات المأخوذة وهي المشكلة التي يعبر عنها المريض بكلماته الخاصة حول الحالة التي دفعته لطلب المعالجة .
يجب أن تكتب الشكوى الرئيسية كما أخذت (بلغة غير علمية) ، على سبيل المثال " لدي سن مصاب ولثة منتفخة " أو " لدي ألم سني والذي يمكن أنه يسبب لي مشكلة مع الجيوب " .
ولنتجنب المعلومات المضللة يجب أن يسمح للمريض أن يتكلم عن مشكلته بالطريقة التي تسمح له بالتعبير عن رغبته في الحصول على الراحة مثال " اعتني بالمشكلة وأوقف ألمي " .
إذا لم يكن المريض يعاني من أي مشكلة أو تمت إحالته من أجل التشخيص أو المعالجة فإن هذه الحقائق يجب أن تسجل أيضاً " لا توجد شكوى رئيسية " وذلك من أجل المراجعة المستقبلية .
2- التاريخ الصحي : Health History
يشكل أخذ التاريخ الصحي الشامل للمرضى الجدد ومراجعة وتجديد بيانات المرض السابقين الخطوة الأولى في التشخيص .
يتكون التاريخ الصحي الشامل لمريض جديد من :
أ- البيانات الشخصية الإعتيادية .
ب- التاريخ الطبي .
ج- المعالجات الدوائية الحالية .
د- التاريخ السني .
هـ- الشكوى الرئيسية .
و- العلة الحاضرة ( المرض الحالي ) .
أ- البيانات الشخصية : Demographic Data
تعرف البيانات الشخصية على مواصفات المريض .
ب- التاريخ الطبي : Medical History
أدت التطورات في الطب والوعي العام في الرعاية السنية إلى تقديم المعالجة لجميع المرضى في كافة الأعمار وليس فقط للمرضى اليافعين أو المرضى بدون مشاكل
صحية .
إن معدلات أعمار المرضى في تزايد ويوجد لديهم مدى مرتفع من حدوث الأمراض اللبية وحول السنية وأيضاً توجد مشاكل صحية أكثر عند كبار السن .
النتيجة النهائية هي أنه يوجد الكثير من المرضى كبار السن الذين شوهد عندهم مشاكل خاصة حيث وجد عندهم أمراض جهازية أو تعرضوا لأذيات مختلفة أو لجراحة ما أو أنهم خاضعون لمعالجة دوائية ، وكل ذلك يتدخل في الإجراءات العلاجية ، بالإضافة إلى أن القناة الجذرية تعمل كقناة تصل بين البيئة الخارجية ( الحفرة الفموية ) والجهاز العام .
يمكن أن تسبب الحالات الفموية تظاهرات جهازية وتوجد بعض الأدلة على أنه يمكن أن تدخل الجراثيم الموجودة في القناة الجذرية إلى الدوران العام لكن أهمية ذلك ما تزال مجهولة حتى الآن .
إن التاريخ الطبي الشامل ليس مجرد وسيلة تشخيصية مساعدة ، لكنه يزودنا أيضاً بالمعلومات حول حساسية المريض وردود أفعاله تجاه الإصابة وحول النزف والمعالجات الدوائية الموصوفة سابقاً بالإضافة إلى الحالة النفسية ، وبما أن التاريخ الطبي غير معد لأن يكون فحصاً سريرياً كاملاً فإنه من الضروري إجراء استجوابات طبية واسعة .
ويتضمن استعراض موجز لحالة المريض أسئلة حول الأمراض الخطيرة الحالية أو السابقة والأذيات بالإضافة إلى الجراحة ، وإذا كان هناك دليل طبي على وجود مرض نفسي أو جسمي غير ظاهر أو شديد والذي ربما يتدخل في التشخيص والمعالجة فإنه يجب أن تتم الإشارة إلى إجراء استقصاء إضافي وإستشارة خبراء الصحة الآخرين .
لا توجد حالات طبية خاصة تشكل مضاد استطباب للمعالجة القنيوية الجذرية ما عدا تلك التي تؤثر في الإجراءات السنية مثل حالات تشعيع النسج الموضعية أو الأمراض التي تعرض جهاز المناعة للخطر مثل متلازمة عوز المناعة المكتسب ( الإيدز ) وأمراض القلب الحادة .
تتطلب بعض النقاط مقاييس خاصة هي : مدى الحدوث المتزايد للحساسية تجاه ( latex ) والمعالجة البديلة للستيروئيدات القشرية السكرية والتهاب الكبد والإرقاء المتأخر وحالات قلبية خاصة بالإضافة إلى تبديل المفاصل .
ج- التاريخ السني : Dental History
التاريخ السني هو ملخص للتجارب السنية السابقة والحاضرة ويعطي معلومات قيمة حول مواقف المريض تجاه الصحة الفموية والعناية والمعالجة ، ولا تملك هذه المعلومات أهمية تشخيصية فقط لكنها أيضاً تؤثر على خطة المعالجة ، ويعتبر التاريخ السني خطوة أولية هامة في إيجاد تشخيص محدد ، فهو يوضح الخبرة السنية السابقة ونفسية المريض ويقدم شرحاً حول الموجودات السريرية الدقيقة فعلى سبيل المثال يمكن أن يعزى حدوث الإمتصاص الجذري أو وجود الجذور القصيرة اللاعرضية إلى المعالجة التقويمية .
يمكن أن يحدث الألم في السن المرممة حديثاً أو بعد المعالجة حول السنية الشديدة وهذه المعلومات لا تعرفنا بمصدر معاناة المريض فقط لكنها تعتبر أيضاً وسائل مساعدة في انتقاء اختبار نوعي أو اختيار أسلوب المعالجة .
3- القصة المرضية ( فحص الموجودات ) : Subjective examination
أ- المرض الحالي : Present illness
يحدث أول اتصال بين المريض والطبيب أثناء جمع المعلومات حول المرض الحالي .
قد لا يشكو بعض المرضى المصابين بأمراض لبية من أي أعراض أو قد تكون الأعراض طفيفة ، وعندما يكون هناك أي شك بوجود مرض لبي أو حول جذري وذلك بسبب الموجودات الأخرى وعندما يلاحظ الطبيب غياب الأعراض المميزة يجب أن ينتقل إلى الفحص السريري ( فحص المعطيات ) ، ويمكن أن يملك المريض مستويات ملحوظة من الألم والتعب ويحتاج هؤلاء المرضى إلى فحص الموجودات بشكل منظم ودقيق مع أسئلة محددة .
من الأمور الهامة والمحيرة بنفس الوقت هي الألم السني الحادث بسبب تغيرات الضغط الجوي وتعرف هذه الظاهرة بـ ( Barodontalgia ) وهي تؤثر على المرضى الذين تعرضوا لارتفاع أو انخفاض في الضغط وقد تم وصف هذه الحالة عند الطيران في ارتفاعات عالية وعند الغوص في الأعماق .
عادة لا يؤثر الألم والانزعاج المترافق مع الأمراض حول الجذرية واللبية على الحالة الفيزيولوجية للمريض كما أنه لا يؤثر أو قد يؤثر بشكل طفيف على العلامات الحيوية ولون الجلد ونشاط العضلات ،على أي حال يؤثر الألم اللبي وحول الجذري الشديد على العلامات الحيوية وبغض النظر عن شدة مثل هذا الألم فإنه يغير وبشكل هام من الحالة النفسية ( الانفعالات ) لذلك يجب أن يعامل مرضى المداواة اللبية بعناية فائقة وذلك بسبب الخوف والانفعال وعدم الاستقرار النفسي .
يعبر المريض عن مشاعره بحرية في بيئته المحيطة وبين أصدقائه حيث يقدم وبشكل طوعي معلومات عن موقع الألم وبدايته وصفاته وشدته .
بعد استماع طبيب الأسنان للمريض باهتمام وبطريقة ودية وغير مستعجلة ، يجب عليه أن يسأل أسئلة إضافية حول شدة الألم وعفويته ومدة حدوثه والمنبهات التي تثيره أو تهدئ من شدته ، ومن الهام أيضاً السؤال عن الأدوية المأخوذة من أجل إزالة الألم وفعاليتها أو عدم فعاليتها .
ب- المظاهر المميزة للألم : Significant aspects of pain
عادة يكون الألم ذو الشدة العالية متقطعاً بينما الألم ذو الشدة المنخفضة غالباً يكون مستمراً وعلى العكس من الألم المديد الذي يكون ثابتاً وكليلاً ( منهكاً ) يكون الألم النوبي حاداً وواخزاً ويمكن أن يوصف الألم بأنه ثاقب ، واخز ، حارق ، متواصل ، نابض .
وغالباً يتزامن حدوث الألم حول الذروي أو اللبي الشديد مع الانقباض القلبي عادة يكون الألم الوجهي العضلي مبهماً بينما يكون الألم العصبي لامعاً ونوبياً .
لا تشكل العديد من مظاهر الألم تشخيصاً دقيقاً ولا تميز الألم السني عن المشاكل غير السنية ولا تدل على شدة الألم ، وعلى أي حال تشكل بعض مظاهر الألم مؤشراً قوياً على وجود المرض اللبي و/أو حول الجذري وهذه المظاهر هي :
1- الشدة .
2- العفوية .
3- الاستمرارية .
1- الشدة :
يدل حدوث ألم شديد جداً على وجود إصابة غير ردودة ، ولا يرتاح هذا الألم عند أخذ المسكنات ويحث المريض على طلب المعالجة .
الألم الذي يدوم لفترة طويلة عادة لا يكون شديداً ولا يعتبر الألم الخفيف أو المتوسط بحد ذاته والذي يستمر لفترة طويلة تشخيصاً مميزاً للحالة اللبية .
يمكن أن ينشأ الألم الشديد من التهاب اللب غير الردود أو من التهاب النسج حول الذروية العرضي الحاد أو من الخراجات .
2- الألم العفوي :
يحدث بدون أي منبهات ظاهرة للعيان ، وإذا أيقظ الألم المريض من نومه أو بدأ هذا الألم بدون منبهات فإنه يكون عفوياً وعادة تشير مشاركة الألم العفوي مع الألم الشديد إلى مرض حول ذروي و/أو مرض لبي حاد .
إن الحدث الأكثر أهمية ودلالة في التشخيص هو شدة اللم ، يهدأ الألم المستمر بالبرودة فقط ويقوم المرضى الذين يعانون من هذا الألم بمسك كأس من الماء البارد وأخذ رشفة من الماء لحفظ البرودة على السن المؤلمة وهذا الألم هو الواسم المرضي لالتهاب اللب غير الردود.
3- الألم المستمر :
يدوم هذا النموذج المديد من الألم ويمكن أن تزداد شدته بعد زوال المنبه .
فعلى سبيل المثال : يسجل عند بعض المرضى ألماً مديداً بعد شرب السوائل الباردة ، بينما يضيف مرضى آخرون ألماً مستمراً شديداً بعد المضغ .
عادة يشير الألم المستمر بعد تطبيق المنبه الحراري إلى التهاب لب غير ردود ويشير الألم المستمر بعد تطبيق الضغط على السن إلى مرض حول جذري .
بعد أخذ التاريخ الطبي والسني والتعرف على علامات وأعراض المرض الحالي عند المريض يصل طبيب الأسنان إلى تشخيص بدئي .
ج- التشخيص البدئي : Tentative diagnosis
بعد الكلام بالتفصيل عن المرض الحالي وتوجيه أسئلة دقيقة حول مشكلة المريض يتمكن طبيب الأسنان من تحديد وجود أو غياب التغيرات المرضية في اللب وفي النسيج حول الذروية .
يقدم الاستجواب الدقيق وتفسير استجابات المريض دليلاً قوياً في التشخيص البدئي للمرض حول الجذري أو المرض اللبي ، ويتم إثبات أو رفض التشخيص البدئي عن طريق الفحص الفموي والفحوص السريرية .
4- الفحص السريري ( فحص المعطيات ) : Objective examination
يتم في هذه المرحلة فحص النسج خارج وداخل الفموية وتطبيق الاختبارات عليها .
* الفحص السريري خارج الفموي : يتضمن فحص :
المظهر العام وصحة الجلد واللاتناظر الوجهي والتورم أو الانتباج وتغير اللون والاحمرار والندبات خارج الفموية وفتحات النواسير والعقد اللمفية الرقبية أو الوجهية المتضخمة أو الحساسة التي تعتبر مؤشرات على الحالة الفيزيولوجية .
يساعد الفحص خارج الفموي الدقيق على تحديد سبب معاناة المريض بالإضافة إلى وجود وامتداد ردود الأفعال الإلتهابية في الحفرة الفموية .
* الفحص السريري داخل الفموي : ويتضمن :
- فحص النسج الرخوة :
يتضمن هذا الفحص نظرة شاملة وإجراء فحص إصبعي للنسج الرخوة الفموية ويتم في هذا الفحص تقييم الشفاه والمخاطية الفموية والخدود واللسان والحنك والعضلات والشذوذات التي تمت ملاحظتها ، ويتم فحص المخاطية السنخية واللثة الملتصقة وذلك للتحري عن وجود تصبغ أو التهاب أو تقرح أو تشكل فوهة ناسور التي تشير إلى وجود التهاب لب متموت أو وجود التهاب حول ذروي قيحي وقد يشير في بعض الأحيان إلى وجود خراج حول سني ويتم تحديد مصدر هذه الآفات بوضع قمع كوتا في قناة الناسور وإجراء صورة شعاعية .
- فحص الأسنان :
يتم فحص الأسنان من أجل البحث عن وجود تصبغات أو كسور أو سحل أو تآكل أو نخور أو وجود ترميمات كبيرة أو أي شذوذات أخرى . مثلاً : يدل وجود تاج متلون على مرض لبي أو يعتبر نتيجة ثانوية لمعالجة لبية مبكرة.
قد يكون من الممكن في بعض الحالات وضع التشخيص في هذه المرحلة إلا أنه يجب على الطبيب المشخص الحكيم أن لا يبدأ بالمعالجة قبل إنجاز اختبارات سريرية مناسبة مؤكدة وفحوصات شعاعية .
* الاختبارات السريرية :Clinical tests
وتتضمن استخدام المرآة والمسبر وإجراء السبر حول السني بالإضافة إلى إجراء فحوصات حول ذروية ولبية ، وهناك بعض الأمور التي تعيق استخدام هذه الفحوص حيث لا يمكن أن يستخدم بعضها على كل الأسنان ، كما أن نتائج الإختبار يمكن أن تكون غير حاسمة ، لذلك من الخطورة أن نعتمد على فحص واحد بل يجب إجراء اختبارات إضافية مؤكِدة .
هذه الفحوص ليست أكيدة بل هي اختبارات أولية وتتطلب الحذر والدقة في إنجازها وتفسيرها .
تختبر هذه الفحوص استجابة المريض تجاه المنبهات وهذه الاستجابة معقدة جداً ومسؤول عنها كل من الجهاز العصبي المركزي والمحيطي بالإضافة إلى الاختلاطات النادرة المتعلقة بالحالة النفسية للمريض وهذا يعطي ارتفاعاً في النتائج الإيجابية الزائفة أو السلبية الزائفة لهذه الفحوصات ، فمن الممكن أن يعطي المريض تفسيراً خاطئاً عن المنبه أو قد لا يفهمه ، لهذه الأسباب تكون القصة المرضية والفحص السريري والموجودات متضاربة ولا تعطي النتائج تفسيراً تاماً .
" لا يوجد قرار سهل لذلك نحتاج إلى الصبر والنظر بعمق ، كما أن الخبرة تكون مفيدة ومساعدة " .
- المرآة والمسبر : Mirror and explorer
تظهر المرآة والمسبر النخور العادية أو الناكسة والانكشافات اللبية وتصدعات التاج والترميمات الناقصة والتسرب التاجي في الأسنان التي سبق وعولجت لبياً .
في بعض الحالات تعطي المرآة والمسبر معلومات كافية للوصول إلى التشخيص النهائي مثل حالات النخور التاجية العادية ، على أي حال قد لا يمكن تحديد التغيرات المرضية بهذه الطريقة لوحدها ونحتاج إلى فحوص سريرية أخرى .
- الأسنان الشاهدة : Control teeth
وهي أسنان سليمة تستجيب بشكل طبيعي للمنبهات وتعتبر مساعد هام في الفحوص حول الذروية واللبية ، ولها ثلاث وظائف :
1- يتعلم المريض ما هو المتوقع من المنبه .
2- يمكن أن يراقب الطبيب طبيعة الاستجابة عند المريض في مستوى معين من شدة المنبه .
3- يمكن أن يقرر الطبيب أن هذا المنبه قادر على تحريض استجابة .
مثال : قد لا تكون الأسنان الخلفية عند البالغين ولا سيما الأرحاء مستجيبة للفحوص الحرارية وهذا سيجعل من اختبار البرودة اختباراً قاصراً إذا وضع الثلج على رحى سليمة ولم تحدث أي استجابة حسية عند المريض .
* الفحوص حول الذروية :
- القرع : Percussion
يمكن أن يحدد القرع وجود التهاب حول جذري حيث تشير الاستجابة الإيجابية إلى وجود التهاب في الرباط ، وبما أن التغيرات الالتهابية في الرباط حول السني ليست دائماً ذات منشأ لبي ويمكن أن تحدث بسبب المرض حول السني فإنه يجب أن تثبت النتائج باستخدام فحوص أخرى .
وربما يكون اختبار القرع هو أفضل دليل على تحري وجود المرض حول الجذري ، وأحد الاختلافات هو أنه من الممكن أن يكون ألم القرع المرتبط بالالتهاب حول السني خفيف إلى متوسط الشدة،ويحتمل وجود التهاب حول ذروي إذا كان الألم حاداً ومسبباً استجابة ردودة .
ينجز اختبار القرع بإجراء ضربات حفيفية على الحد القاطع أو على السطح الطاحن باستخدام نهاية قبضة المرآة .
يجب تجنب القرع على السن في حال وجود ألم حاد بل يطبق ضغط ذروي إصبعي على السن .
ويجب أن ينجز اختبار القرع على أسنان شاهدة وذلك من أجل إيجاد قاعدة للمقارنة ويوجد اختبار جيد وهو أن نطلب من المريض أن يعض بقوة على جسم ما مثل قطعة قطنية
( cotton swab ) وذلك على السن المشتبه فيه وعلى السن الشاهد ، وهذا الاختبار يكون مؤكداً إذا سجل وجود ألم عند المريض أثناء المضغ .
- الجس : Palpation
يحدد اختبار الجس إلى أي مدى امتدت العملية الالتهابية في المنطقة حول الذروية و تشير الاستجابة الإيجابية لاختبار الجس إلى وجود التهاب حول جذري ، واختبار الجس يعني تطبيق ضغط ثابت على المخاطية المغطية للذروة ويتم تطبيق هذا الضغط باستخدام رأس الإصبع يجب استخدام سن شاهد واحد على الأقل كما في اختبار القرع .
* اختبارات حيوية اللب : pulp vitality tests :
يحدد التنبيه المباشر العاج والبرودة والحرارة والمنبه الكهربائي الاستجابة تجاه المنبهات ويتم تحديد السن المتأذية بحدوث استجابة غير طبيعية فيها .
لا تضمن الاستجابة حيوية أو سلامة اللب ولكنها تدل في أفضل الحالات على وجود بعض الألياف العصبية التي تحمل النبضات الحسية .
يوجد اختلاف واسع في استجابة اللب في كل من الأسنان المريضة والطبيعية ، يجب أن توجد شواهد كافية في هذه الاختبارات كما يجب أن تفسر النتائج بحرص ودقة وذلك بسبب وجود معيقات مرافقة لهذه الاختبارات .
اختيار فاحص اللب المناسب : Selecting the appropriate pulp test :
يعتمد الاختيار على المنبه ، ويتم جمع معلومات إضافية مفيدة عندما يستخدم في الاختبارات السريرية منبهات مشابهة لتلك المنبهات التي حرضت الاستجابة الألمية عند المريض .
عندما تحرض الأطعمة أو المشروبات الساخنة أو الباردة استجابة ألمية يجرى اختبار البرودة أو السخونة بدلاً من اختبارات الحيوية الأخرى وغالباً يشير تكرار نفس الأعراض في السن إلى وجود أذية .
يشبه المنبه الكهربائي اختبار البرودة في تحديد تموت اللب وأقل المنبهات ثقة هو اختبار الحرارة .
أ- تنبيه العاج المباشر : Direct dentin stimulation
من المحتمل أن يكون أكثر الاختبارات دقة وهو في بعض الحالات أفضل اختبار لحيوية اللب يمكن أن يخدش العاج المكشوف بالمسبر إلا أن غياب الاستجابة لا تعتبر مؤشراً هاماً بالمقارنة مع وجود الاستجابة .
تسبر النخور بالمسبر بشكل أعمق حتى تصل إلى العاج غير المنخور ثم تحدث وبشكل مفاجئ استجابة حسية حادة تشير إلى أن اللب يحتفظ بحيويته .
عندما تكون الاختبارات الأخرى غير مقنعة ( غير حاسمة ) أو لا يمكن أن تستخدم وهناك شك في تموت اللب فإن إجراء حفرة اختبار ( test cavity ) يكون مفيداً ، فعلى سبيل المثال لا يمكن أن تفحص السن بتاج خزفي على معدن بالفاحص الكهربائي أو الحراري بشكل دقيق .
يتم تحضير حفرة بدون تخدير باستخدام سنبلة صغيرة حادة وذلك بعد إجراء فحص الموجودات الدقيق وبعد شرح طبيعة الاختيار للمريض .
في اللب الحي يمكن اختراق سطح الترميم أو الميناء بدون حدوث انزعاج كبير وسيكون هناك شعور مفاجئ بالألم عندما يتم الوصول إلى العاج وعلى العكس من ذلك إذا كان الانزعاج أو الألم غائباً فمن المحتمل أن يكون اللب متموتاً .
ب- اختبارات البرودة : Cold tests :
تستخدم ثلاث طرق في اختبار البرودة هي : الثلج العادي ، ثاني أوكسيد الكربون ( الثلج الجاف ) و refrigerant .
يتطلب ثاني أوكسيد الكربون تجهيزات خاصة ، بينما يكون Refrigerant Spray أكثر ملائمة .
أما من ناحية الفعالية فإن الثلج العادي يقدم برودة أقل وفعالية ليست مثل فعالية refrigerant أو Co2 ice .
وجدت إحدى الدراسات أن إرذاذ refrigerant على لفافة قطنية كبيرة ينقص الحرارة في الحجرة اللبية بشكل ملحوظ .
إرذاذ refrigerant و Co2 ice متساويان في اختبار حيوية اللب يتم تطبيق قطعة ثلج أو لفافة قطنية مشبعة بـ refrigerant على السن وذلك بعد عزله وتجفيفه وينجم عن هذه المنبهات على السن ذات اللب الحي ألماً حاداً قصيراً .
يمكن أن تحدث هذه الاستجابة الحادة القصيرة بغض النظر عن حالة اللب ( طبيعي أو مصاب بالتهاب ردود أو غير ردود ) ، على أي حال تشير الاستجابة الشديدة وطويلة الأمد على التهاب لب غير ردود وعلى العكس من ذلك لا تحدث استجابة في حالة تموت اللب .
يتم الحصول على استجابة سلبية كاذبة عندما تطبق البرودة على الأسنان ذات الأقنية الضيقة ( الانقلاب الشكلي التكلسي ) بينما يمكن أن تنتج الإستجابة الإيجابية الكاذبة إذا لامس الماء المتجمد اللثة أو إذا انتقل إلى أسنان مجاورة ذات لب حي ، والبرودة أكثر تأثيراً على الأسنان الأمامية من الخلفية لذلك يدل ضعف الاستجابة تجاه البرودة في الأسنان الخلفية الشاهدة على وجوب استخدام اختبار حيوية آخر .
إن اختبار اللب الكهربائي موثوق به بعد اختبار البرودة إذا لم تكن النسج اللبية متأثرة بالبرودة .
ج- اختبارات الحرارة : Heat tests :
يمكن عزل السن باستخدام الحاجز المطاطي لمنع حدوث الاستجابات الإيجابية الكاذبة وتستخدم مواد وتقنيات متعددة حيث يمكن أن تسخن الكوتابركا على اللهب وتطبق على السطح الدهليزي للسن ،
والتقنية الأسهل والأسرع والأفضل هي تدوير رأس مطاط على السن حيث يحدث حرارة بسبب الاحتكاك ،
ومن الممكن تطبيق الماء الساخن .
ومن الصعب السيطرة على الأدوات المحماة باللهب ويجب التعامل معها بحذر .
إن أفضل الأدوات من حيث التحكم بها والتي تعطي حرارة أكثر أماناً وفعالية هي أداة ميكانيكية تعمل على البطاريات مثل Touch- n- Heat .
لا تستخدم الحرارة بشكل اعتيادي لكنها تعتبر مفيدة عندما يكون العرض الرئيسي حساساً للحرارة ولا يتمكن المريض من تحديد السن المصابة .
تطبق الحرارة وتزداد تدريجياً حتى يظهر الألم ، وكما في اختبار البرودة تشير الإستجابة الحادة السريعة إلى وجود اللب الحي ، لكن ليس بالضرورة أن يكون طبيعياً .
( أهمية ) دلالة الاختبارات الحرارية : Significonce of thermal tests :
تعتبر الاستجابة المديدة والمبالغ فيها دليلاً على التهاب اللب غير الردود .
عادة يشير غياب الاستجابة المترافق مع الاختبارات الأخرى إلى تموت لبي وذلك عندما يقارن مع نتائج الأسنان الشاهدة ، ويمكن أن تحدث استجابة سلبية كاذبة عند تطبيق اختبار البرودة على الأسنان المصابة بالانقلاب الشكلي التكلسي .
" اختبار واحد نادراً ما يكون حاسماً في تحديد غياب أو وجود مرض لبي أو مرض حول ذروي " .
د- اختبار اللب الكهربائي : electrical pulp testing :
تتوفر تجارياً أدوات عديدة من فاحص اللب الكهربائي ، وجميعها تعمل على البطاريات وتعطي تياراً كهربائياً مباشراً بتواتر عالي ومختلف الشدة .
يطبق المنبه عادة على السطح الدهليزي لتحديد وجود أو غياب الأعصاب الحسية وبالتالي تحديد حيوية اللب .
فواحص اللب الكهربائية الرقمية أصبحت شائعة وهي لا تتفوق على فواحص اللب الكهربائية الأخرى لكنها أسهل استخداماً ، كما أن لها نفس طريقة العمل .
من الهام جداً أن ننظف السن ونجففه ونعزله ، ننظف السن ونعزله بلفافة صغيرة ثم نجفف ثم نضع كمية صغيرة من معجون الأسنان أو أي وسيط ناقل على المسرى الكهربائي ( لم يتم تحديد الوسيط الناقل الأكثر فعالية ) وتبدأ الدارة الكهربائية عند استخدام ملقط الشفة أو عند ملامسة المريض للقبضة المعدنية .
يوضع المسرى الكهربائي على السطح الدهليزي أو اللساني وترفع وشدة التيار تدريجياً حتى تتجاوز عتبة التنبيه ويمكن أن تتجلى الاستجابة بالإحساس بوخزة حفيفة أو شديدة ، ويدل وجود الاستجابة على نسج لبية حية بينما يدل غيابها على تموت لبي .
نجاح فاحص اللب الكهربائي ليس مؤكد دائماً ويمكن أن تحدث استجابة إيجابية كاذبة أو سلبية كاذبة بنسبة ( 10 – 20 )% حيث أن الانقلاب الشكلي التكلسي يمكن أن يسبب استجابة سلبية كاذبة .
تنبيه:
على العكس تماماً من الرأي الشائع والفكرة المتشبث بها ، نقول أن مستويات مختلفة من الاستجابة لأسنان متعددة والتي يدل عليها الرقم على الجهاز الفاحص لا تدل على درجة الانحلال اللبي حيث لا تقيس الفواحص الكهربائية درجة مرض اللب أو صحته .
بما أن الاستجابات الإيجابية أو السلبية الكاذبة شائعة ، فإن ردود الأفعال تجاه هذه الاختبارات يجب أن تفسر ( مع بعض الشك ) بإستجابة بكلمة نعم أو لا فقط ويجب إجراء تفسير إضافي دقيق والمقارنة والربط بين الاختبارات والموجودات الأخرى ثم يكون من المناسب إجراء التحديد الأولي لحيوية أو تموت اللب السني .
هـ-تحديد التدفق الدموي : Blood flow determination :
تعتبر الأدوات التي تتحرى عن الدوران الدموي في اللب جزءاً من علم التكنولوجيا الآخذ بالتطور ومن المحتمل أنها تعطي طرقاً جديدة في تحديد وجود نسج لبية حية وليس وجود أسنان مستجيبة حسياً ، مثال على ذلك هو وجود سن تعرض لرض سابق ويملك جريان دموي سليم لكن لا يملك أعصاب حسية سليمة لذلك فهو لا يستجيب للمنبهات وبالتالي تتحرى هذه الأدوات الحساسة جداً عن العناصر الدموية اللبية أو التدفق الدموي اللبي في هذه الحالات .
تطبق أجهزة الإحساس على سطح الميناء وعادة على السطحين الدهليزي واللساني ويشاهد التدفق الدموي بواسطة حزم الأشعة الضوئية ، ومقياس أكسجة النبضة أو بـ ( laser Doppler flowmetry ) .
يتم إظهار العناصر الدموية عن طريق تحري خضاب الدم المؤكسج ، انخفاض تركيز الدم أو بتحري النبضات في اللب .
هذه الطرق ما تزال تجريبية أكثر من كونها سريرية كما أن الأدوات غالية الثمن ، وعندما يتم إثبات هذه التقنية وتصبح أقل كلفة وعندما تزداد التجارب عليها فمن الممكن أن تصبح في المستقبل اختبارات لحساسية اللب .
الفحص حول السني : Periodontal examination
يمكن أن تتشابه الآفات حول السنية والآفات حول الذروية مع بعضها لذلك فإننا بحاجة إلى تمييزها عن بعضها وإنه من الهام أيضاً تأسس صحة للنسج حول السنية كجزء من خطة المعالجة الشاملة .
أ- السبر Probing :
السبر اختبار سريري هام وعادة لا نثق به من أجل تشخيص الآفات حول الذروية .
ينتج تخرب النسج العظمية والرخوة حول السنية عن المرض حول السني والآفات حول الجذرية وربما ليس من السهل أن نكشفها أو نميز بينها شعاعياً .
يحدد المسبر حول السني مستوى ارتباط النسج الضامة كما أن المسبر يخترق الآفة حول الذروية الالتهابية الممتدة عنقياً ، ويعتبر المسبر وسيلة تشخيصية لها أهمية في تحديد الإنذار .
يعتبر إنذار السن متموتة اللب والتي ينتج عنها التهاب حول ذروي ممتد عنقياً جيداً بعد المعالجة القنيوية الجذرية المناسبة ، على أي حال تعتمد نتيجة المعالجة القنيوية الجذرية لسن مصاب بمرض حول ذروي شديد على نجاح المعالجة حول السنية .
الأسنان المصابة بمرض حول ذروي ملحوظ مرشحة بشكل ضئيل للإجراءات اللبية .
يجب تسجيل أعماق السبر من أجل المقارنة المستقبلية .
ب- الحركة : Mobility :
يحدد اختبار الحركة وبشكل جزئي حالة الرباط حول السني كما يحدد الإنذار .
تملك الأسنان ذات الحركة الشديدة دعم حول سني قليل ، في بعض الأحيان ربما تغير الآفة حول الجذرية الشديدة من الدعم حول السني بشكل ملحوظ وعادة تتناقص الحركة بعد المعالجة القنيوية الجذرية الناجحة .
تحدد الحركة بوضع السبابة على السطح اللساني للسن وتطبيق ضغط بواسطة قبضة المرآة على السطح الدهليزي المقابل .
تشير الحركة لأكثر من /2-3/ ملم إلى أن السن مرشح بشكل ضئيل للمعالجة القنيوية الجذرية إذا كانت الحركة بسبب المرض حول السني بشكل أولي وليس بسبب المرض حول الجذري .
5- الفحص الشعاعي : Radiographic examination :
يعتمد أطباء الأسنان على التصوير الشعاعي بشكل كبير للحصول على معلومات تشخيصية حاسمة وبالتأكيد تعتبر هامة وضرورية كوسيلة تشخيصية وعلاجية ولكن استخدامها لتشخيص المرض حول الجذري أو اللبي مبالغ فيه ومن الممكن مشاهدة بعض المعيقات ، حيث لا تشاهد التغيرات المرضية في اللب وكذلك فإن الآفات حول الجذرية لا تحدث تغيرات شعاعية في المراحل المبكرة وغالباً يظهر الدليل على المرض عندما تنتشر العملية الالتهابية إلى الصفائح القشرية للعظم .
الصورة الشعاعية ذات بعدين فقط وهناك بعض الزوايا تسمح بعدة مناظر للبنية نفسها مما يسمح لنا بتفسير ثلاثي الأبعاد لتلك المنطقة .
مع هذه المعيقات وغيرها فإنه من الواضح أن الأفلام ذات النوعية الجيدة هي فقط واحدة من الأدوات التشخيصية .
تسمح الصورة الشعاعية بتقييم :
* المشاكل المرتبطة بالسن مثل الآفات النخرية والترميمات السيئة إضافة إلى المعالجات القنيوية الجذرية .
* المظاهر حول الجذرية واللبية غير الطبيعية .
* الأسنان سيئة التوضع .
* علاقة الحزمة الوعائية العصبية بالذروة .
* النموذج العظمي العام .
* الأمراض حول السنية .
- الآفات حول الذروية : Periapical lesions :
يمكن للموجودات الظليلة والشافة شعاعياً في الفكين سواء كانت بنى طبيعية أو تابعة لمرض غير لبي أن تختلط مع المرض اللبي وهذا الاختلاط قد يؤدي إلى تشخيص خاطئ ومعالجة غير صحيحة .
تملك الآفات حول الجذرية لبية المنشأ أربعة مظاهر :
1- الصفيحة القاسية فقدت ذروياً .
2- الشفافية حول الذروة تبقى موجودة بغض النظر عن زاوية القمع .
3- تمتد الشفوفية بحيث تشبه القطرة المعلقة ( hanging drop ) .
4- عادة سبب تموت اللب يكون واضحاً .
يجب أن يتذكر طبيب الأسنان العلاقات الشعاعية التشخيصية الأكثر أهمية بين اللب والنسج حول الذروية حيث تترافق وتنتج آفة حول ذروية متطورة عن اللب المتموت .
تعتبر الشفوفية الشعاعية الكبيرة في المنطقة حول الذروية المترافقة مع سن ذات لب حي ليست ذات منشأ لبي بل قد تكون بنية طبيعية أو تابعة لمرض غير لبي .
يمكن أن تحدث تغيرات ظليلة شعاعياً مثل التهاب العظم التكثفي الذي هو رد فعل تجاه الالتهاب حول الجذري أو اللبي وينتج عن تزايد في لب العظم وله شكل محيطي منتشر مع حواف غير واضحة .
البنية الطبيعية ذات الحدود الواضحة والأكثر تجانساً والتي تحدث بشكل شائع في المنطقة الخلفية من الفك السفلي هي التعظم الداخلي ( enostosis ) أو العظم المتصلب وهي حالة غير مرضية .
تسمح تقنية التصوير الشعاعي الحديثة بالكشف المبكر عن التغيرات العظمية وهذا يعطي طرقاً جديدة في التشخيص التفريقي .
يظهر التصوير الشعاعي الرقمي التغيرات المبكرة الدقيقة مع الامتصاص حول الذروي ، ويمكن أن يميز التحليل الشعاعي الرقمي والتصوير الطبقي المحوري المحوسب بين الأمراض العظمية مثل الأورام الحبيبية والأكياس .
يظهر التصوير الشعاعي المتصل بالتلفاز والرنين المغناطيسي تغيرات الآفات الامتصاصية مع الوقت .
على أي حال لا تزال كل هذه التقنيات غير مثالية وغالية التكلفة ولا تقدم فوائد في التشخيص التفريقي من أجل التطبيق السريري الاعتيادي ، بدون شك هذه الأدوات أو ما يشابهها سوف تثبت فوائدها في المستقبل .
- الآفات اللبية : Pulpal lesions :
بعض الموجودات المرضية الخاصة التي تتعلق بإلتهاب اللب غير الردود تكون مرئية شعاعياً ، حيث يمكن أن يظهر اللب الملتهب المترافق مع وجود نشاط انحلالي في العاج توسعاً في الفراغ اللبي والذي يعتبر واسماً مرضياً للامتصاص الداخلي .
ويمكن أن يدل التكلس المنتشر بشدة في الحجرة اللبية على تخريش ذو درجة منخفضة وطويل الأمد ( ليس بالضرورة أن يكون التهاب لبي غير ردود ) .
إن تشكل العاج الذي يملأ القناة شعاعياً والذي يشاهد عادة عند المرضى ذوي الإصابة الرضية لا يدل بحد ذاته على وجود المرض وعادة لا تحتاج هذه الأسنان إلى معالجة ولكن عندما تكون المعالجة ضرورية فإنه يمكن أن تنجز بنجاح معقول .
6- اختبارات خاصة Special tests :
بعد إتمام القصة المرضية وفحص الموجودات والفحوصات السريرية فإنه من الممكن إيجاد تشخيص دقيق ووضع خطة معالجة معقولة .
على أي حال إذا منعت ظروف خاصة وضع التشخيص النهائي فإنه من الممكن إجراء اختبارات إضافية مثل إزالة النخور والتخدير الإنتقائي بالإضافة إلى فحص الشفوفية .
أ- إزالة النخور : Caries removal :
من الضروري في بعض الحالات تحديد عمق ونفوذ النخور لوضع تشخيص لبي نهائي .
حالة سريرية شائعة هي وجود نخور عميقة على الصور الشعاعية مع عدم وجود أعراض حالية أو سابقة ويستجيب اللب للفحوص السريرية وكل الموجودات الأخرى طبيعية ففي هذه الحالة يكون الاختبار النهائي المحدد لحالة اللب هو الإزالة الكاملة للنخور .
يدل النفوذ النخري مع وجود أعراض لبية على وجود التهاب لبي غير ردود يتطلب معالجة لبية وعادة تدل النخور غير النافذة على وجود التهاب لب ردود ( على الرغم من أن نسبة من النسج اللبية كانت مصابة بإلتهاب غير ردود بدون تعرضها للإنكشاف ) .
ثم يرمم السن بشكل تلقائي ويعلم المريض بالمعالجات المستقبلية المحتملة .
ب- التخدير الانتقائي : Selective Anesthesia
هذا الاختبار على عكس حفرة الاختبار التي تنجز في الأسنان المؤلمة والأسنان غير المؤلمة .
يعتبر التخدير الانتقائي مفيداً في الأسنان المؤلمة وبشكل خاص عندما لا يستطيع المريض تحديد السن المصابة أو حتى تحديد الفك المصاب .
إذا كان هناك شك في سن سفلية فإن تخدير الفك السفلي سيدل على الأقل على منطقة الإصابة إذا اختفى الألم بعد الحقن .
تخدير الأسنان بشكل مفرد أكثر فعالية في الفك العلوي ويجب إعطاء المخدر من الأمام إلى الخلف بسبب توزع الأعصاب الحسية ويكون التخدير الانتقائي غير مفيد في تحديد السن المصابة الفك السفلي لأن تخدير العصب السنخي السفلي سيحذر كل الأسنان في نصف الفك .
الح | |
|
