ADMIN
The Empire
الرتبة : ادارة الموقع
عدد المساهمات : 1203
Level : 2104
Like : 5
تاريخ الميلاد : 29/05/1988
تاريخ التسجيل : 20/12/2010
العمر : 36
 المزاج : مزاج طبيب أسنان ممارس
 |  موضوع: خطة المعالجة في المداواة اللبية Treatment plan in endodontic therapy  14/08/13, 02:47 am | |
| خطة المعالجة في المداواة اللبية - اقتباس :
- خطة المعالجة : Treatnent planning :
يجب أن يتخذ القرار بالمعالجة حالما تتحدد طبيعة المرض ويكون القرار النهائي هو فيما إذا كانت المعالجة اللبية ضرورية أو معالجات أخرى هي المفضلة .
قد تحتاج بعض الأسنان إلى القلع أو إلى إجراء مؤقت ( في الحالات الطارئة ) ومن ثم إجراء معالجة لبية دائمة في الزيادة القادمة .
ويفضل تحويل بعض المرضى إلى أخصائي المداواة اللبية وذلك عندما يكون قرار إجراء المعالجة معقداً كما في حالة وجود معالجة لبية فاشلة حيث تتطلب إعادة معالجة أو تدبير جراحي وهذا يتضمن عدداً من الإعتبارات .
1- نعالج أو لا نعالج : To treat or not to treat :
تكون الخطوة التالية بعد التشخيص ووضع خطة المعالجة هي مناقشة ذلك مع المريض وبالتالي سيفهم المريض المشكلة وتدبيرها .
سؤال شائع هو " دكتور إنه يؤلمني ، هل من الضروري أن نعالجه أو أننا نستطيع أن ننتظر ونرى إذا كان سيزعجني " .
يتضمن الشرح لضرورة إجراء المعالجة الحالية هو أنه توجو أمراض ( لبية و/أو سنية ) آخذة بالتقدم وسيعزز التدبير المبكر فرص نجاح المعالجة .
والشرح الجيد للمريض الذي لا يشكو من أعراض هو أن هذه المشكلة تشبّه بقنبلة ممكن أن تتفجر في أي لحظة ولكن المشكلة هي أننا لا نعلم متى سيحدث ذلك ولكن من الممكن أن يحدث في وقت غير مناسب . وبالتالي ستكون المعالجة أفضل وأسهل وأكثر تنبؤاً بالنجاح قبل حدوث الأعراض .
2- المعالجة مرتبطة بالتشخيص : Treatment related to diagnosis
يحدد التشخيص اللبي طريقة المعالجة ، فإذا سجلت حالات متعددة من أمراض اللب مثل: اللب الطبيعي والتهاب اللب الردود والتهاب اللب غير الردود وتموت اللب فإنه يجب رسم خط بين التهاب اللب الردود وغير الردود .
فقد لا تحتاج حالات التهاب اللب الردودة إلى معالجة أو قد تحتاج إلى معالجة محافظة بينما تتطلب الحالات غير الردودة قلع السن أو معالجة لبية أو على الأقل إزالة القسم الملتهب من اللب بإستئصال اللب أو بتر اللب الجزئي .
يشير التشخيص حول الذروي إلى الطبيعة الخاصة للإجراءات التي يجب اتباعها والتي هي عادة المشاركة مع المعالجة اللبية وذلك إذا تطورت الآفة فقط بسبب وجود التهاب لب شديد وواضح وهذا يتطلب معالجة لبية ( إذا كان ذلك مناسباً ) أو قد يتطلب معالجة جراحية في بعض الأحيان مثل قلع السن أو إجراء شق وتصريف .
3- عدد المواعيد : Number of appointments
يشير معظم الباحثين إلى أنه تعتبر المعالجة اللبية بجلسة واحدة أمراً مقبولاً ، على أي حال يجب على طبيب الأسنان العام أن يتبع هذا النوع من المعالجة مع اختيار المريض بحرص وبدقة .
الزيارات المتعددة : Multiple appointments :
توجد العديد من الحالات التي تتطلب أكثر من زيادة واحدة ، إحدى هذه الحالات هي الحالات المعقدة أو الحالة التي تستهلك وقتاً طويلاً والأهم من ذلك هو التحكم بالمريض ومستوى تحمل المريض والطبيب ، وإذا تعب أحدهما تنهى المعالجة وتوضع حشوة مؤقتة ويحدد موعد آخر .
والحالة الثانية هي وجود أعراض حول جذرية حادة عند المريض أو وجود نتحة في القناة وتعتبر هذه الحالات إسعافية ويكون مستوى تحمل المريض منخفضاً .
غالباً يحدث الاحتداد بين الجلسات في هذه الحالات ، ويكون تدبير الاحتداد بعد المعالجة أكثر صعوبة إذا تم حشو الأقنية .
والحالة الثالثة ربما تكون تشخيص تموت اللب والآفات الذروية اللاعرضية .
يوجد دليل يحمل بعض الإقناع لكنه غير حاسم يقول أن الشفاء يكون جيداً إذا كانت هناك زيارتين وتم وضع ماءات الكالسيوم كضماد دوائي داخل قنيوي .
العوامل المؤثرة على الإنذار والألم : Effects on prognosis and pain :
يعتبر الإنذار طويل الأمد وأعراض المريض بعد المعالجة أمران هامان رئيسيان مرتبطان بعدد المواعيد ، حتى الآن تشير معظم الدراسات إلى أن حدوث الألم بعد المعالجة عند المرضى الذين كانوا لا يشكون من أعراض قبل المعالجة لم يكن متعلقاً بالمعالجة سواء تمت بجلسة واحد أو في جلسات متعددة ، ولم يتم حتى اليوم تحديد العوامل المؤثرة على الإنذار .
لكن يجب دائماً إنجاز المعالجة القنيوية الجذرية ذات الجلسة الواحدة بحذر مع أخذ خصوصية كل حالة بعين الاعتبار .
متى ينتهي الموعد ؟ : when conclude appointment?
الأسئلة التي يجب الإجابة عليها هي التالية :
ما هو الذي يجب إتمامه لتقلل من المشاكل بين المواعيد ؟
وما هو الحد الذي يمكن أن نتوقف عنده ونضع حشوة مؤقتة ؟
لم تشر الدراسات إلى كل العوامل التي تدلنا على الحد الذي يجب أن ننجزه ، على أي حال لا يوجد تزايد في الأعراض بعد المعالجة وذلك بعد إجراء البرد والتنظف ، ولكن عندما يكون هناك تموت لبي سيحدث شفاء جيد إذا تم إكمال التنظيف ووضع ماءات الكالسيوم كضماد داخل قنيوي .
4- التشخيص وخطط المعالجة : diagnosis and treatment plans
تمت الإشارة إلى طرق معالجة خاصة اعتماداً على التشخيص وعلى خصوصية( فردية ) الحالة ووضعت التوصيات العامة التالية وفقاً لذلك وتحدد التغييرات أو التعديلات في خيارات المعالجة الخاصة بناءاً على الظروف الموجودة .
* التشخيص اللبي : Pulpal diagnosis
- اللب الطبيعي و التهاب اللب الردود:Normal Pulp and reversible Pulpitis
لا تستطب المعالجة القنيوية الجذرية ويزال السبب عادة عند المرضى ذوي الالتهاب الردود ويوضع الترميم إذا كان ذلك ضرورياً .
- التهاب اللب غير الردود : Irreversible Pulpitis
تتطلب هذه الحالة معالجة قنيوية جذرية أو بتر اللب أو استئصال اللب الجزئي أو القلع وإن إزالة اللب بشكل كامل هي المعالجة المفضلة .
ومن المحتمل أن ينتج فشل طويل الأمد عند محاولة الحفاظ على اللب المتأذي مثلاً بإجراء تغطية للب المكشوف ، ويعتبر إزالة اللب الجزئي حلاً مؤقتاً في حالات معينة ( مثل الحالات الإسعافية أو حالة التشكل الذروي )
لا يتم دائماً استئصال اللب الكلي باستعمال الإبر الشائكة لوحدها حيث أنها تترك قطع متمزقة من النسج اللبية ويزال اللب بشكل كامل عندما يكتمل البرد والتنظيف .
إذا لم تسمح الظروف في الزيارة الأولية بإجراء استئصال اللب بشكل كامل فإنه من المقبول إجراء بتر لب أو استئصال لب جزئي .
- التموت اللبي pulpal necrosis :
تستطب المعالجة القنيوية الجذرية أو القلع ويمكن أن تزال البقايا المتموتة بشكل كامل في الزيارة الأولى وتتضمن هذه الحالة تحديد الطول العامل وإتمام البرد والتنظيف ومن الهام استخدام الأدوات بحذر وعناية مع الإرواء الغزير .
إذا لم تسمح الحالة بتنظيف البقايا بشكل كامل فمن المقبول إزالة البقايا جزئياً ، ولا تستطب المعالجة الدوائية الكيميائية بالمواد الكاوية ، وإذا تم إجراء برد للقناة بمبرد بقياس أكبر من /25/ فمن الممكن وضع معجون ماءات الكالسيوم في القناة .
ومن النادر ترك هذه الأسنان مفتوحة في الحفرة الفموية وفي بعض الحالات يمكن أن تترك مفتوحة في حال وجود تدفق غزير ومستمر للنتحة أثناء تحضير القناة .
ربما تكون المعالجة الملحقة ( المساعدة ) ضرورية في حالة اللب المتموت وذك اعتماداً على التشخيص حول الجذري .
* التشخيص حول الجذري : periradicular diagnosis :
تختلف المعالجة اعتماداً على الحالة حول الجذرية ، في حال وجود مرض حول جذري واضح سيكون هناك تموت لبي مرافق ، ويجب أن نتذكر أن العوامل الأكثر أهمية في معالجة المرض حول الجذري سواء كان حاداً أو مزمناً هو إزالة البقايا والعوامل المخرشة من الفراغ اللبي ويعتمد النجاح النهائي على السد الجذري والتاجي بالإضافة إلى إزالة البقايا .
- الحالة الطبيعية : Normal statue
لا تحتاج إلى معالجة خاصة .
- الالتهاب حول الذروي الحاد : Acute apical periodontitis
لا تتطلب هذه الحالة معالجة نوعية لأنها آفة التهابية صغيرة ( لكنها مؤلمة ) ومن الهام إزالة اللب الملتهب أو البقايا المتموتة والمخرشات الأخرى .
يحدث الألم بشكل أولي بسبب ضغط السوائل ، و يمكن أن تتحرر النتحة من الفراغ القنيوي عندما تفتح القناة أو عند استخدام الأدوات وربما تكون كميتها قليلة وغير مشاهدة سريرياً لكنها ستساعد في تخفيف الألم ، ولا تقلل المعالجة الدوائية داخل القنيوية من الأعراض وعلى أي حال توضع ماءات الكالسيوم في القناة لكبح الجراثيم في اللب المتموت ، ثم يغلق المدخل بكرة قطنية وحشوة مؤقتة ، وربما يساعد تخفيف الإطباق في التخفيف من الأعراض عند المرض ذوي الحساسية الشديدة على العض .
-الالتهاب حول الذروي المزمن : Chronic apical periodontitis
تترافق هذه الآفة مع التهاب اللب المزمن وبشكل عام لا يعتبر حجم الآفة عاملاً من عوامل اختيار طريقة المعالجة ، توضع ماءات الكالسيوم كضماد دوائي داخل قنيوي ويختم مدخل الحفرة بقطنة جافة وحشوة مؤقتة .
- الخراج الذروي الحاد : Acute Apical abscess
إزالة البقايا : Debridement
من الضروري استخدام طرق متعددة لأن هذه الآفة تكون مترافقة مع الألم و/أو الإنتباج
والأمر الأكثر أهمية هو إزالة البقايا والمخرشات من الفراغ القنيوي لذلك من المفضل إجراء البرد والتنظيف الكامل أو القريب من الكامل مع الغسيل والإرواء بشكل غزير وبحذر .
التصريف : Drainage
الأمر الثاني من حيث الأهمية هو التصريف من خلال السن أو من خلال النسج الرخوة وتختلف المعالجة من إجراء شق للتفجير أو التصريف أو القلع ..... وذلك اعتماداً على وجود أو غياب الانتباج وامتداد الآفة وعوامل أخرى .
- الخراج الذروي المزمن : Chronic Apical abscess
أو : الالتهاب حول الذروي القيحي : Suppurative apical periodontitis
بما أن هذه الآفة لا عرضية ويوجد تصريف داخل أو خارج فموي للخراج فإنه لا ضرورة لأي معالجة خاصة وإنما الحل هو إزالة البقايا وحالما تتم إزالة المخرشات من الفراغ اللبي يزول الخراج أو فتحة الناسور بشكل عفوي ويدل استمرار فتحة الناسور على تشخيص خاطئ ( هل هو خراج حول سني ؟ ) أو يدل على وجود قناة ضائعة أو يدل على تنظيف أو حشو غير كافي للقناة .
وبشكل عام تزول فتحة الناسور بعد بضعة أيام إلى أشهر بعد التنظيف وحشو الأقنية ويجب أن توضع ماءات الكالسيوم في القناة وفي مدخل الحفرة وتغلق الحفرة مؤقتاً بين الجلسات .
-التهاب العظم المتكثف : Codensing osteitis
لا تتطلب هذه الحالة معالجة خاصة ولكن تتنوع طرق المعالجة لأنها تحدث مع حالات لبية مختلفة ، يزول التهاب العظم المتكثف بعد المعالجة القنيوية الجذرية الناجحة في 50% من الحالات ولا توجد مشكلة واضحة إذا لم يزول التهاب العظم المتكثف ولا حاجة لإجراء معالجة إضافية ما لم تكن هناك موجودات أخرى تشير إلى فشل المعالجة .
5- خيارات المعالجة : Treatment choices
الحالات الاعتيادية : Routine cases
توجد بعض الإجراءات التي يجب على طبيب الأسنان المتخرج وطبيب الأسنان العام أن يكون قادراً على إنجازها وبناءاً على الخطوط الموجهة في المنهاج الدراسي للمداواة اللبية يجب أن يتم تزويد الطالب بخبرة تعليمية كافية في الإجراءات الخاصة ويحتاج طبيب السنان الممارس إلى مهارات إضافية ويتم ذلك بواسطة التدريب المتقدم الاعتيادي والخبرة أو التعليم المستمر .
يمكن للممارس العام أن ينجز معظم إجراءات المعالجة القنيوية الجذرية غير المعقدة ، والنقطة الأكثر أهمية هي طبيعة كل حالة ووضع خطة المعالجة بناءاً على ذلك وبذلك نعرف ما هو واقع ضمن إمكانيات الممارس العام وما هي الحالات التي يجب أن تحول إلى الأخصائي .
الإجراءات الصعبة : Difficult procedures
تتضمن الإجراءات الصعبة طيفاً واسعاً من المشاكل ، يعتمد تدبير الصعوبات على مهارات ومعرفة الممارس العام وتعتمد أيضاً على الوصول إلى الاستخدام المناسب للأدوات والمواد .
مع كل هذه الاعتبارات يتخذ الممارس قراره بالتشاور مع المريض ( هل يعالج أو يحول إلى الأخصائي ) يعتمد قرار المعالجة أو الإحالة على حالة المريض الفردية وليس على المعايير المحددة مسبقاً .
6-العوامل المعدلة للمعالجة : Treatment Modifiers
التعقيدات : Complications
يقوم الممارس مع تقدم عملية التشخيص بمراقبة العوامل التي قد تعدل من طريقة المعالجة حيث يمكن أن يتخذ قرار بقلع السن التي تكون غير قابلة للترميم وفيها إصابة حول سنية شديدة وغير هامة في خطة المعالجة الكلية أو إذا كان المريض مهملاً للصحة الفموية .
تتضمن الحالات التي قد تحتاج إلى تعديل في خطة المعالجة ما يلي :
- النخور الشديدة وفشل المعالجة الجذرية والمشاكل الجراحية وصعوبات العزل والتشريح الشاذ للب أو الجذور والتعقيدات الطبية والتكلسات .
أي من هذه التعقيدات أو اتحادها مع بعضها يمكن أن يدل على وجود مريض ذو مشكلة معقدة يجب أخذها بعين الإعتبار حيث تتطلب الاستشارة أو تحويل الحالة إلى الأخصائي .
* الإجراءات الإضافية : Adjunctive procedures
تقع العديد من الإجراءات خارج نطاق تعلم وخبرة الممارس العام وتتضمن هذه الإجراءات :
الجراحة والتبييض المعقد وإعادة الزرع وإعادة المعالجة والزرعات داخل العظمية والإنغلاق الذروي وبتر الجذور وتدبير الأسنان المكسورة .
يجب أن يفهم الممارس العام هذه التقنيات وكيف ترتبط بخطة المعالجة النهائية ويشرح ذلك للمريض .
الإنذار : Prognosis
يجب أن يؤهل المرض لأفضل عناية سنية ولكن لسوء الحظ هذا غير متوفر دائماً أو لا يتم عرضه خلال مناقشة خطة المعالجة .
يجب على الممارس أن يعلم إنذار كل حالة بما في ذلك الإنذار الطارئ إذا حدثت مشكلة مصادفة بعد بدء المعالجة .
تبين عند تسجيل معدلات النجاح والفشل النسبي أن نسب نجاح المعالجة عند الممارسين العامين كانت منخفضة بالنسبة للأخصائيين أو العيادات التخصصية ، وعلى الرغم من وجود عدد من الأسباب تفسر ذلك إلا أن السبب الرئيسي هو أن مقدرة الممارسين العامين في إجراء المعالجات كانت غير مناسبة أو كانت فوق قدراتهم .
لذلك يجب على الممارس العام أن يكون على اتصال مع الأخصائي ويتقاسم المشاكل العلاجية ويتبادل الأفكار معه وذلك من أجل تزويد المريض بالمعالجة الأفضل . | |
|
