الجراحة التقويمية

نسبة انتشار التشوهات الوجهية السنية:Prevalence of dentofacial deformities


أظهرت المسوح الاحصائية أن قسم كبير من سكان الولايات المتحدة يعانون من حالة سوء الإطباق.
قليلة هي نسبة البيانات التي تصف نسبةالانتشارالدقيقة لتشوه الوجه و الجمجمة .
هذه المعلومات قد تكون استخلصت من الدراسات التي قيمت نسبة حدوث حالات سوء الإطباق الشديد.
إن مسوح الفحوص الغذائية والصحة العالمية والتي امتدت بين عام1989 وعام1994 حصلت على عينة من 14000شخص بأعمار ما بين 8 إلى50 والتي تقارب بشكل تقريبي كامل مجتمع الولايات المتحدة.
جمعت في هذه الدراسة معلومات تصف البروز الزائد أو البروز الزائد المعكوس والتراكب العمودي الزائد (العضة العميقة والعضة المفتوحة) والعضات المعكوسة الخلفية.
يمكن أن نفترض أن كل مريض ذو قيم كبيرة من كل من هذه المجموعات لديه تشوهات وجهية (الجدول 25 – 1 ).

بما أن العديد من المرضى لديهم تداخلات سنية ناتجة عن اضطرابات النمو الهيكلي فهذه الدراسة غالبا لا تقدر بدقة شدة الشذوذات الهيكلية . هذا النمط من البيانات بالمشاركة مع مقاييس أخرى التي تحدد بشكل واضح الحالات الأكثر شدة من سوئ الإطباق مثل البروز مقابل الازدحام يمكن أن تصل بشكل أوضح إلى نسبة انتشار الشذوذات الهيكلية التي تتطلب تصحيحا جراحيا كجزء من معالجة سوء الإطباق .
لقد ظهر أن حوالي 2% من الشعب الأمريكي لديهم ضمور في الفك السفلي و/أو نمو عمودي زائد للفك و الذي يكون شديدا بشكل كافٍ ليعتبر إعاقة.
الشذوذات الأخرى وحصتها من نسبة الحدوث قي المجتمع تتضمن بروز الفك السفلي و/أو ضمور الفك العلوي 0,3% عضة مفتوحة 0,3% وعدم تناظر 5,1% لذلك ظهر أن حوالي 2,7% من المجتمع الأمريكي قد يملك تشوهاً وجهيا قحفياً مساهماً في إحداث سوء إطباق الذي سيتطلب معالجة جراحية لتصحيحه.
تاريخياً , كانت تهدف معالجات سوء الإطباق حتى تلك المترافقة مع تشوهات سنية وجهية إلى تصحيح الشذوذات السنية مع قليل من الانتباه إلى التشوهات المرافقة للهيكل الوجهي .
خلال الستين سنة الأخيرة تطورت التقنيات الجراحية لتسمح بوضع كامل معقد نصف الوجه , الفك السفلي , و القطاعات السنية السنخية في أي وضع مرغوب . إن مشاركة الإجراءات الجراحية و التقويمية لعلاج التشوهات الوجهية السنية أصبحت جزءاً مكملاً في تصحيح التشوهات الوجهية وحالات سوء الإطباق.

أسباب سوء التشكل الوجهي السني :
قد تحدث حالات سوء الإطباق و التشوهات المرافقة للبنى العظمية الهيكلية للوجه كنتيجة لمجموعة من العوامل متضمنةً الاستعداد الوراثي و المشاكل قبل الولادة و الحالات الجهازية التي تحصل قبل النمو و الرض و المؤثرات المحيطة .
على الرغم من أنه ليس من أهداف هذا الكتاب وجود شروح مفصلة لنمو الوجه من الضروري فهم المبادئ الأساسية له من حيث علاقته مع تطور التشوهات الوجهية السنية ومن أجل مناقشة شاملة لمبادئ النمو الوجهي يجب مراجعة :

Enlow And Han¢s Essentials Of Facial Growth.


مبادئ عامة في النمو الوجهي :
إن التطور الوجهي القحفي الصحيح من حيث الشكل والوظيفة هي عملية معقدة ومتأثرة بعدة عوامل. توجد في المعقد القحفي الوجهي مناطق تبدو وكأن لها قدرة ذاتية كامنة على النمو تتضمن الدرز الوتدي القذالي و الوتدي الغربالي و الحاجز الأنفي إضافةً لذلك فإن معظم النمو الذي يطرأ على عظام الوجه يحدث كاستجابة لنمو النسج الرخوة المجاورة و المتطلبات الوظيفية المطبقة على العظم الواقع تحتها.
تتضمن النسج الرخوة المؤثرة العضلات الأنفية و الفموية والبلعومية والعضلات الوجهية والعضلات الماضغة .
الاتجاه العام للنمو الطبيعي للوجه هو للأسفل والأمام مع تمدد جانبي .
يبدو الفك العلوي والفك السفلي وكأنهما ينموان بإعادة التشكل والامتصاص وإعادة التوضع الانتقائي مؤدياً إلى تغيرات في أبعادهما وصف Han¢s And Enlow هذه الظاهرة كإعادة توضع للمنطقة مع نمو للمركب الفكي العلوي – السفلي بالاتجاه الأمامي السفلي (كهرم متوسع). الشكل 25-1
إن اتجاه وكمية النمو تعطي السمات الشخصية لنمو الفرد.
إن التحولات في نموذج النمو أو في معدل النمو قد تؤدي إلى شكل هيكلي غير طبيعي للوجه مع حالات سوء إطباق مرافقة .
التأثيرات المحيطة الوراثية :
تلعب الوراثة دوراً كبيراً في التشوهات الوجهية السنية .
ترى عادةً عند المرضى ذو التشوهات السنية الوجهية نماذج وراثية مثل ميل عائلي تجاه تقدم أوتراجع الفك السفلي . على أية حال فإن الطبيعة متعددة العوامل للتطور الوجهي تتضمن التنبؤ بنموذج وراثي لشذوذ وجهي خاص .
أحياناً يكون النمو غير الطبيعي للوجه وحالات سوء الإطباق المرافقة مترافقة مع شذوذات خلقية ومتلازمات , بعض هذه المتلازمات مثل صغر نصف الوجه ومتلازمة تريشر كولينز ( ) متعلقة بشذوذات جنينية لخلايا العرف العصبي .
الشذوذات الخلقية الأخرى التي تؤثر بنمو الفك تتضمن شق الشفة و الحنك وتعظم الدروز المبكر (الإنغلاق المبكر للدروز القحفية الوجهية ).

يمكن أن تنتج الشذوذات في النمو الوجهي عن مؤثرات جهازية موروثة من الأم مثل متلازمة طفل الكحول والتي قد تسبب سوء تصنع دروز منتصف الوجه .
والمؤثرات المحيطية أيضاً تلعب دوراً في تطور التشوهات السنية الوجهية .وإذا كان المؤثر مبكراً في مرحلة ما قبل الولادة فإن التشكل داخل الرحم لرأس الجنين المتطور قد يؤدي إلى ضمور فك سفلي شديد .
الوظيفة غير الطبيعية بعد الولادة قد تؤدي أيضاً إلى نمو وجهي متغير لأن وظيفة النسج الرخوة والعضلات عادةً تؤثر على وضع الأسنان ونمو الفكين .
وضع اللسان غير الطبيعي أو حجمه غير الطبيعي يمكنه أن يؤثر على وضع ونمو الفكين العلوي والسفلي الشكل (25-2).
صعوبة التنفس و التنفس الفموي والوضع غير الطبيعي للسان والشفة قد يؤثر سلباً على النمو الوجهي .
الرض على عظام الوجه يمكن أن يؤدي ألى تشوهات شديدة للهيكل الوجهي والإطباق . وبالإضافة للشذوذ الذي يحدث كنتيجة مباشرة للرض , قد تحدث تأثيرات أكبر لاحقة على تطور عظام الوجه . في حال رض المفصل الفكي الصدغي في طفل في طور النمو قد يحدث تقييد ملحوظ لوظيفة الفك كنتيجة للنسج التندبية أو الإلتصاق الليفي أو العظمي . و التبدل التالي للنمو قد ينتج عنه نمو ناقص أو غير متناظر للفك السفلي (الشكل25-3 ) .

تقييم المرضى ذوي التشوهات الوجهية السنية :
في الماضي قام الممارسون بمعالجة المرضى ذوي التشوهات السنية القحفية بأنفسهم , وبعض المرضى تمت معالجتهم معالجة تقويمية فقط الحصول على إطباق مقبول لكن القبول بنتائج وجهية جمالية متوسطة .
وتلقى مرضى أخرون الجراحة بدون معالجة تقويمية في محاولة لتصحيح تشوه هيكلي مما أدى إلى نتائج جمالية وجهية أفضل لكن إطباق أقل من الإطباق المثالي .
بالإضافة إلى أن الحتياجات التقويمية و الجراحية يملك هؤلاء المرضى عادةًمشاكل أخرى ويتطلب ذلك اعتبارات حول سنية و لبية و ترميمات معقدة وتعويضية .

يجب أن تدمج عدة مناطق من الممارسة السنية , بالإضافة إلى التقويم والجراحة ,لحل المشاكل المعقدة للمرضى ذوي التشوهات السنية . هذه الطريقة واستخدامها خلال التقييم , قبل الجراحة وبعد الجراحة ستؤمن لهؤلاء المرضى أفضل النتائج الممكنة .
إن المرحلة الأكثر أهمية في علاج المريض تركز على التقييم الجيد للمشاكل الموجودة وتحديد أهداف المعالجة .
في الموعد الأول يجب أن تجري محادثة مطولة مع المريض لمناقشة موقف المريض من المشاكل و أهداف أي معالجة ممكنة . تناقش أيضاً في نفس الوقت حالة المريض الصحية و أي مشاكل نفسية أو طبية والتي قد تؤثر على المعالجة .
يجب أن يدير مقوم الأسنان وجراح الفم و الفكين فحصاًجيداً للبنى الوجهية مع الأخذ بعين الإعتبار النواحي الجمالية بالمنظر الأمامي والجانبي .
يجب أن يقدر التقييم للنواحي الجمالية من مظهر جبهي وجود أي حالة عدم تناظر و أن يقيم كامل التوازن الوجهي . يجب أن يتضمن التقييم تقدير وضعالجبهة , العينين , الحواف تحت الحجاج و النواتئ ......,شكل الأنف متضمناً عرض القاعدة الجناحية , المناطق المجاورة للأنف , شكل الشفة , علاقة الشفاه مع القواطع وتناسب كامل علاقات الوجه في الاتجاهين العمودي و الأفقي . ويظهر الشكل (25-4) خواص الوجه الطبيعية .
التقييم من المظهر الجانبي يسمح بإجراء التقييم في الاتجاهين الأمامي -الخلفي و العمودي للعلاقات بين كامل أجزاء الوجه .
يجب أيضاً أن يقيم شكل النسج الرخوة للبلعوم . ويجب أن تكون التسجيلات بالصور الفوتوغرافية لحالة المريض قبل العلاججزءاً أساسياً في التقييم .
تم تقديم الفيديو والصور الديجيتال المحوسبة خلال القرن الماضي كوسيلة إضافية في تقييم شكل الوجه .

والفحص السني الكامل يجب أن يتضمن تقييم شكل القوس السني , التناظر ,ارتصاف الأسنان , والشذوذات الإطباقية في الأبعاد الثلاثة ,العرضي والأمامي- الخلفي , والعمودي .
يجب أيضاً أن تقيم عضلات المضغ ووظيفة المفصل الفكي الصدغي . إن فحصاً حول سني شامل متضمناً السبر يجب أن يقيم صحة المريض الحالية , وحالة الصحة حول السنية الحالية . ويجب أيضاً أن نحصل في هذه الجلسة على طبعات للمريض مع تسجيل للعضة من أجل التقييم و التخطيط للحالة على أمثلة الجبس .
وتستخدم الصور البانورامية و السيفالومتريكية لاحقاً بشكل روتيني في التقييم و يشكلان جزءاً هاماً من التقييم الأولي .
يمكن ان يقيم التصوير السيفالومتري بتقنيات متعددة ليساعد في تحديد طبيعة التشوه الهيكلي (الشكل25-2)، (الجدول25-2). ومن الهام أن نلاحظ أن التصوير السيفالومتري هو جزء هو جزء من عملية التقييم فقط ويستخدم كأداة تشخيصية مساعدة في التقييم السريري للبنى الوجهية والإطباق السني. وقد تكون الصور الشعاعية الأخرى مفيدة في تقييم المرضى من أجل المعالجة الجراحية ، مثل الصور الوجهية الأمامية الخلفية، وصور المفصل الفكي الصدغي عندما تكون مستطبة والصور المقطعية التقليدية والمحوسبة (الشكل 25-6).
وفي الحالات المعقدة قد يكون من المفيد الحصول على مجسم حجري ثلاثي الأبعاد مصمم وفق بيانات التصوير المقطعي المحوسب. وإن التكنولوجيا المحوسبة الرقمية المتوفرة حاليا تساعد على دمج بيانات الصور السيفالومترية مع الصور الرقمية للوجه للوصول إلى تقييم العلاقة بين الهيكل الوجهي العظمي والنسج الرخوة المغطية.
بعد القيام بتقييم سريري جيد وتقييم التسجيلات المأخوذة للمريض يجب وضع قائمة بالمشاكل الموجودة ووضع خطة المعالجة الملائمة التي ستشارك بين آراء جميع الممارسين المعنيين بعلاج الحالة كأخصائي التقويم وجراح الفم والفكين وأخصائي النسج حول السنية وأخصائي الترميمية .
مرحلة المعالجة قبل الجراحية:
الاعتبارات حول السنية:
كخطوة أولى في المعالجة يجب أن تتم السيطرة على الالتهاب اللثوي والحصول على تعاون المريض ، ففي المرضى غير المستعدين أو غير القادرين على تنظيف أسنانهم بشكل صحيح قبل وضع الأجهزة التقويمية , فإن صحتهم الفموية ستصبح أسوأ عندما تتعقد حالتهم الفموية بوضع الأقواس التقويمية.
تتضمن العالجة حول السنية توعية المريض والتقليح وتسوية الجذر وفي حالات معينة قد يكون التجريف المفتوح ضروريا.
ولضمان صحة فموية جيدة يجب في كل مرة تأخير المعالجة إذا كان ذلك ممكنا حتى يتم تحقيق تعاون المريض بشكل كاف والسيطرة على الالتهاب.
وتبعا لموجودات الفحص حول السني والخطة الجراحية والتقويمية المفترضة تنجز أحيانا في هذه المرحلة الأولية جراحة مخاطية لثوية لتأمين كمية كافية من اللثة الملتصقة والتي ستكون أكثر تحملا للرض الجراحي والتقويمي المحتمل .
يستطب التطعيم اللثوي في المناطق التي لا تملك لثة ملتصقة أو حين لا يوجد سوى شريط رفيع من اللثة الملتصقة مع القليل فقط من الارتباط أو بدون وجود أي ارتباط وعندما يكون من المحتمل حدوث زيادة في رض النسج (الشكل25-7).
ويتضمن مثل هذا الرض حركة تقويمية شفوية للأسنان أو إجراء جراحي كالقطع العظمي للحافة السفلية أو القطع العظمي القطاعي بين السني.
الاعتبارات الترميمية:
خلال مرحلة المعالجة الترميمية قبل الجراحية ، يقيم المريض من حيث وجود الآفات النخرية والترميمات السيئة , ويجب أن تقيم الأسنان لبيا وحول سنيا من حيث قابليتها للترميم , ويجب قلع أي أسنان غير قابلة للترميم قبل بدء المعالجة الجراحية , وكل الأسنان يجب أن ترمم باكرا في هذه المرحلة.
ويجب أن تقوم الترميمات بوظيفتها لمدة 18-24 شهرا خلال مرحلة المعالجة التقويمية والمعالجة الجراحية ، مما يتطلب مواد ترميمية أكثر قدرة على التحمل (أي أملغم وكومبوزت)، حتى لو كانت ستستبدل في مرحلة بعد الجراحة. وإنه لمن الحكمة أن تؤجل الترميمات النهائية حتى يتم تحقيق علاقات هيكلية صحيحة وإنهاء التعديلات التقويمية.
لدى المريض الأدرد جزئيا أو كليا يجب أن يولى شكل الارتفاع السنخي المتبقي ومحيطه في المناطق العارية من الجهاز اهتماما خاصا . ويجب أن تقيم المسافة بين الحدبة الفكية والمنطقة المقابلة لها من الفك السفلي والرأد لنتأكد من وجود فراغ كاف للأجهزة الجزئية أو الكاملة . يجب أيضا أن تقيم الأسنان التي تخدم كدعامات للجهاز الجزئي من حيث وجود المناطق المثبتة، وإذا كانت حركات تقويمية بسيطة يمكن أن تحسن التثبيت يجب نقل هذه المعلومات إلى أخصائي التقويم.