ADMIN
The Empire
الرتبة : ادارة الموقع
عدد المساهمات : 1203
Level : 2104
Like : 5
تاريخ الميلاد : 29/05/1988
تاريخ التسجيل : 20/12/2010
العمر : 35
 المزاج : مزاج طبيب أسنان ممارس
 |  موضوع: بتر اللب الحي Pulpotomy  14/08/13, 02:19 am | |
| بتر اللب الحي - اقتباس :
- عرف الأستاذ البني والمدرس ركاب اللب الحي بأنه إزالة القسم التاجي من اللب غير الملوث وترك القسم الجذري من اللب حياً حيث يصبح سطح اللب المبتور مغطى ثانية بالخلايا المصورة للعاج التي تشكل الجسر العاجي فوق النسيج اللبي .
وحسب رأي الباحث Cohenعام 1998عادةً يزال النسيج اللبي حتى الخط العنقي للسن ، ويعود تقدير عمق القطع إلى حكمة الطبيب الممارس ، وعلى كل يجب أن تزال جميع النسج الملتهبة لضمان وضع ضماد لبي على نسيج سليم .
يختلف بتر اللب عن التغطية اللبية فقط بأن مقداراً من النسيج اللبي المتبقي تتم إزالته قبل تطبيق المادة الدوائية ، وعلى الرغم من وجود الكثير من الانتقادات حول اعتبار بتر اللب الحي كعلاج دائم في الأسنان الفتية الدائمة . فإنه من المقبول مدرسياً أن مثل هذه التقنيات الحية يجب تطبيقها في الأسنان ذات الذرى غير المكتملة التي تعرضت لانكشاف لبي . ريثما يكتمل تشكل الجذر وتجرى المعالجة الجذرية القنوية التقليدية .
اعتبر الباحث Ingleعام 1993بأن تقنية بتر اللب الحي ، الاجراء الأكثر قبولاً لمعالجة الأسنان اللبية والدائمة الفتية النخرة أو ذات الانكشافات اللبية الرضية ، حيث عرف بتر اللب بالإزالة الجراحية لكامل اللب التاجي ، وترك اللب الحي ضمن الأقنية سليماً ، ثم وضع ضماد أو دواء مناسب فوق النسيج المتبقي كمحاولة لحث شفاء وبقاء هذا النسيج الحي حيث أن الهدف الأساسي لتقنية بتر اللب هو إزالة النسيج اللبي المؤوف و الملتهب في موقع الانكشاف ، للسماح بشفاء اللب الحي ضمن الأقنية الجذرية . إذ أن استمرار حيوية هذا النسيج تعتمد على الدواء المستخدم وفترة بقاءه على تماس مع النسيج .
يقول الباحثان ( Torabinejad و walton ) عام1996:
أنه عند التعامل مع آفة نخرية عميقة . بعض الباحثون يلجأ ون إلى التغطية اللبية غير المباشرة وهو إجراء يحافظ على اللب من الإنكشاف عند إزالة العاج النخر . آخرون يلجأ ون إلى إزالة كل العاج النخر ، حتى إذا أدى ذلك إلى انكشاف اللب عندئذ يغطى النسيج اللبي المنكشف ببطانة ذات انسجام حيوي وهذا ما يعرف بالتغطية اللبية المباشرة .
وهنالك مداخلة أخرى ، وهي إزالة النسيج اللبي الملتهب ، ثم تغطية النسيج المتبقي بضماد يحث على الشفاء ( وهذا ما يعرف ببتر اللب ) ، وإن معدل نجاح هذه الإجراءات مختلف ، يعتمد في جزئه الأكبر على التشخيص المناسب والحكمة السريرية للممارس .
وهكذا فإن بتر اللب كما وصف من قبل ا لباحث( Cvek )
يتضمن إزالة جميع العاج النخر ثم إزالة النسيج اللبي حتى مستوى اللب الجذري . حيث يغطى اللب الحي المتبقي ببطانة من ماءات الكالسيوم ، ليصار إلى ترميم السن ترميماً مؤقتاً ثم بعد عدة أشهر تستبدل البطانة ومادة الترميم المؤقت بترميم دائم . أما بتر اللب الجزئي فيتضمن إزالة فقط الجزء الملتهب من النسيج اللبي التاجي ووضع ضماد لبي على النسيج اللبي السليم المتبقي ، وهي مداخلة شيقة تحتاج إلى دراسة أكثر .
وقد كان الباحث Massler ) ) عام 1959
وهو أول من اقترح اسم بتر اللب الجزئي ووصفه بالإزالة الجراحية لقسم وحيد من النسيج اللبي فقط .
أكدت الدراسات الحصول على نسب نجاح عالية لبتر اللب الجزئي عندما استخدم على الأرحاء الدائمة الفتية ذات الإنكشافات النخرية وبالتالي اعتبر كمعالجة كافية لتلك الحالات
استطبابات و مضادات استطباب بتر اللب الحي على الأسنان الدائمة الفتية
Indications & Contraindication of Vital Pulpotomy In Young Permanent Teeth
عند انكشاف ألباب الأسنان الفتية بواسطة النخر السني أو الرض ، عندئذ يكون بتر اللب مفضلاً على التغطية اللبية ، حيث يشار إليه كمعالجة مرحلية تتضمن إزالة اللب التاجي الملتهب والملوث ، وبالتالي فسح المجال للنسيج اللبي غير الملتهب المتبقي أن يظل سليماً
وحسب ماذكر( الأستاذ البني و المدرس ركاب) عام 1999 بأنه يمكن حصر استطبابات بتر اللب الحي في الحالات التالية :
1-في أسنان الأطفال حيث تكون النهاية الذروية غير مكتملة النمو والتشكل .
ففي هذه الحالة فإن استئصال اللب ومن ثم حشو السن يكون صعباً بسبب كون الثقبة الذروية واسعة . كذلك يكون القلع غير مستطب بسبب تأثره على بزوغ الأسنان المجاورة وتطور الأقواس السنية .
2-عندما ينكشف اللب في الأسنان الأمامية من جراء انكسار الزاوية الأنسية أو الوحشية للسن الناتج عن حوادث اللعب أو صدم السيارات .... إلخ .
3-في الأسنان التي إذا أزيل كامل النخر فيها سوف ينكشف اللب بشكل واسع .
4-في الأسنان الخلفية عندما يكون استئصال اللب الكلي صعباً وخلال تطور الجذر وقبل اكتمال النهاية الذروية يجب بذل أي جهد لحماية حيوية الجزء الذروي من اللب حتى ولو فقط 3-4 ملم الأخيرة لاكتمال تطور الجذر .
5-عند استحالة تطبيق ثلاث طبقات من المواد فوق بعضها البعض وعندئذ يجب إجراء البتر لسهولة تطبيق تلك المواد بسبب اتساع المسافة .
6-في الآفات الإنتانية التي أصابت الجزء التاجي فقط ولكنها تركت اللب الجذري سليماً نسبياً بينما من موانع الاستطباب وجود احتقان أو التهاب لبي بشكل واضح وكامل .
7- عند ضرورة تحضير التيجان بغية تثبيت أسنان اصطناعية عليها .
أشار كلاً من الباحث Ehrmann عام 1981 و Russoورفاقه عام 1982
و Grossman عام 1987 ، إلى أن بتر اللب يستطب خاصة في الأسنان الدائمة غير مكتملة الذروة .
في عام 1983أكد كلاً من الباحثان Lundbrerg و Cvek على شفاء ألباب (21) سن دائم فتي بعد (12-95) شهراً من إجراء بتر اللب .
يستطب بتر اللب في الأسنان الدائمة التي تعرض فيها اللب إلى إنكشاف نخري أو ميكانيكي أو رضي ، والخالية من الألم أو أية موجودات شعاعية امراضية .
أيضاً أشار الباحثOstavik عام 1998إلى أن بتر اللب هو الإجراء الأكثر قبولاً بشكل واسع لمعالجة الأسنان اللبية ذات الانكشافات النخرية الرضية .
وأكد الباحثان Frunklin عام 1996 و Grossmannعام 1987
أن إجراءات بتر اللب تحافظ على حيوية الجزء الذروي من اللب وبالتالي تسمح بالتطور الطبيعي للجذر وانغلاق الذروة وذلك بالنسبة للأسنان الدائمة ذات التطور الذروي غير المكتمل .
أيضاً أشار الباحث Frunklin عام 1996 إلى استطباب بتر اللب في الأسنان ذات المعالجة اللبية الصعبة و المعقدة و أن تقرير هذا الاستطباب يتراوح من طبيب ممارس إلى آخر .
يستطب بتر اللب في الأسنان الحية ذات الذرى المفتوحة عندما يبقى اللب الجذري سليماً ، ويتم تحديد ذلك على المستوى السريري بواسطة :
1- مظهر شعاعي طبيعي 2- غياب الحساسية للقرع 3- ليس أكثر من استجابة لحظية للتغيرات الحرارية 4- ليس أكثر من نتحه مصلية أو نتحية بسيطة جدا ً
5- عدم وجود رائحة 6- وليس أكثر من كمية معقولة من الترف في موقع الإنكشاف و الذي يتوقف ضمن الحدود الطبيعية .
بينما أشار الباحث Grossmann عام 1987 إلى أنه على الرغم من وجود محاولات لبتر اللب في حالات مختارة من التهاب اللب فرط التنسجي المزمن ،
حيث تشمل الإصابة اللب التاجي فقط ، في أسنان سليمة لليافعين ، يبقى الإجراء مثيراً للجدل من حيث قابلية استعادة صحة السن .
وأن بتر اللب تعتبر مضاداً للإستطباب عند المرضى ذوو الالتهاب اللبي غير الردود
وفي حال وجود حساسية غير عادية للحرارة والبرودة ، أو ألم لبي مزمن ، أو حساسية على القرع أو الجس لوجود مرض لبي ، وعند وجود تغيرات شعاعية حول ذروية ناجمة عن امتداد المرض اللبي إلى النسيج حول الذروية وتقلص ملحوظ في حجم الحجرة اللبية أو الأقنية الجذرية
وقد أكد كلا من الباحثين Berk، krakow، (1977) Gron،
عندما قرروا عدم استطباب بتر اللب في الأسنان غير مكتملة الذرى في حال وجود تغيرات مرضية في اللب الجذري ، وهذه التغيرات يمكن تحديدها سريريا بوجود إحدى هذه العلامات أو الأعراض منفردة أو مجتمعة :
1- تموت اللب السني2- ألم مستمر بعد تطبيق الحرارة3-ألم سني نابض
4- رائحة ملاحظة بعد فتح حجرة اللب 5-ملاحظة غشاء متفسخ عند إزالة سقف الحجرة اللبية 6-شفافية شعاعية حول ذروية متعلقة باللب السني .
وفي عام 1996 ذكر الباحث Frunklin إلى أن أفضلية المعالجة اللبية
التقليدية على المعالجة اللبية الحية التي تشمل بتر اللب في حالة الحاجة إلى استخدام المسافة القنوية لتثبيت وتد وقلب ، أو عند تعرض السن لرض ، وفي حال وجود نخر كبير ، أو إذا كانت الحالة تستدعي إجراءات ترميمية ممكن أن تؤدي إلى تاج سريري ضئيل ، عند الحاجة لاستخدام السن كدعامة لجسر أو جبيرة أو جهاز جزئي .
أيضاً هناك مشكلتين محتملتين مع بتر اللب كمعالجة لبية دائمة إشارة إلى الباحثين
Walton و Torabinejad عام 1996 :
1- فمن غير الممكن تحديد فيما إذا كانت جميع النسج المرضية قد أزيلت ، لأنه من الممكن أن يمتد الالتهاب اللبي أو التموت إلى واحد أو أكثر من الأقنية الجذرية مؤدياً إلى فشل بتر اللب لاحقاً .
2- المشكلة الثانية هي إمكانية تكلس النسيج اللبي الجذري المتبقي مما يؤدي إلى النسج مسببة انغلاق الأقنية الجذرية وجعل إمكانية إجراء معالجة لبية لاحقة أمر صعب أو مستحيل
- النزف وتشكل الخثرة الدموية :
من غير المسموح به تشكل خثره دموية بعد إيقاف النزف وإزالة اللب الحجروي إذ يمكن أن تعوق الشفاء اللبي . ذلك أن الخثرة لا تسمح بالتماس بين مادة التغطية والنسيج اللبي بشكل مباشر أو أنها تتخرب تاركة نواتج تعمل كركيزة لجذب الجراثيم وإحداث الالتهاب والانتان
- الختم الحفافي :
أظهر كل من wallsعام 1987 وعام 1982 Cox الحقيقة المروعة في أن التسرب الجرثومي تحت الترميمات المختلفة هو الذي يسبب تخرب اللب في الآفات العميقة ، على نقيض ما كان يعتقد بأن الخصائص السامة لمبطنات الحفر أو المواد المرممة هما المسؤولتان عن ذلك . وقد أكد ذلك ضرورة توفير سد حفافي محكم عند ترميم السن المبتورة لمنع دخول الجراثيم وعودة الانتان .
فوائد بتر اللب الحي :
1- لا تحتاج الأقنية الجذرية للمداخلة ويستفاد من هذا عندما تكون الثقبة الذروية واسعة وغير مكتملة التشكل كما هي عند الأطفال .
2- في حالة وجود تشعبات ذروية والتي تكون صعبة التنظيف والحشو حيث تبقى محتوية على نسيج لبي .
3- إن عملية البتر لا تؤدي بالتالي لحوادث كسر الأدوات ضمن الأقنية اللبية أو اختراق الثقبة الذروية .
4- نتجنب إثارة النسج الذروية من العقاقير أو رض الأدوات التي يمكن دخولها للذروة .
5- لا نحتاج في البتر لعملية حشو الأقنية .
6- إذا لم تنجح عملية البتر اللبي عندها تعالج القناة الجذرية بالطرق المعتادة .
7- عملية البتر يمكن أن تتم في زيارة واحدة للطبيب .
السؤال الآن حول تشكل الجسر العاجي :
فهل الأدونتوبلاست التي تشكل الجسر العاجي تتحرك من جدران الحفرة اللبية و باتجاه منطقة العملية ( سطح اللب المبتور عند فوهات الأقنية الجذرية ) أم هي أدونتوبلاست جديدة تتميز من خلايا النسيج الضام اللبي ؟
لقد ثبت أخيراً أن الاعتقاد الثاني أكثر معقولية فقد أثبت ميلر أن الأدونتوبلاست الجديدة تتطور من الفيبروبلاست حيث عملت الأدونتوبلاست المحيطة باللب السني على تحريضها لتنشط وتشكل الجسر العاجي .
ولاحظ سكاي أن أصل الكالسيوم المتشكل لم يكن الكالسيوم الأصلي لماءات الكالسيوم ولكنه ذو منشأ عام .
إن المواد المستعملة في عميلة البتر اللبي هي عادة إسمنت أكسيد الزنك و الأوجينول أو ماءات الكالسيوم . والثاني أفضل من الأول لأن التهاب اللب المزمن يمكن أن يستمر باستخدام أو كسيد الزنك والأوجينول .
إن إضافة المضاد الحيوي لماءات الكالسيوم غير معقول و غير مفيد لأن المضاد الحيوي سريع التخرب بالقلوية العالية لماءات الكالسيوم Ca (oH) 2حيث: pH =12
فقد وجد Kntscherأن ماءات الكالسيوم تخرب فعالية البنسلين و الكلورامفينيكول وإن الفعالية الوحيدة المضادة للبكتريا تبقى عند إضافة الأورومايسين و التيرمايسين أو ستربتومايسين .
كذلك وجد أن قابلية تشكل الجسر العاجي تقل عندما يمزج المضاد الحيوي مع ماءات الكالسيوم أو أي مركب كلسي آخر .
أما في حالة مزج الكورتيكوستيروئيد مع المضاد الحيوي لمعالجة حالات اللب الملتهب فقد وجد ( كيرتي ) أن استعمال هيدروكورتيزون لوحده أو أي مضاد حيوي لوحده يعطي مدى منخفض من شفاء اللب في أرحاء الفئران أكثر منه عند مزج هيدروكورتيزون مع المضاد الحيوي .
لكن تشكل الجسر العاجي فوق اللب المبتور لا يتوقف على العناصر المضادة للالتهاب مثل الكورتيكوستيروئيد حيث لوحظ أنه يجب مزج الكورتيكوستيروئيد مع مضاد حيوي واسع الطيف لأن الكورتيكوستيروئيد لوحده يثبط آلية الدفاع ويمكن أن يقود لحالة تقيح سريعة .
| |
|
