المرض حول السني و نتائج الحمل

اقتباس :: إن الأطفال المواليد ذوي الوزن المنخفض عند الولادة (LBW) (أقل من 2500غ عند الولادة) يكون احتمال وفاتهم في الفترة الأولى بعد الولادة مضاعفاً 40 مرة عن الأطفال المواليد ذوي الوزن الطبيعي عند الولادة (NBW) . وبالرغم من أن حول 7 % من الأطفال يزنون أقل من 2500 غ عند الولادة، فهم يشكلون ثلثي وفيات الأطفال المواليد .
الأطفال ذوي الوزن المنخفض عند الولادة (LBW) الذين ينجون من الفترة الوليدية هم معرضين للخطر المتزايد للشذوذات الخلقية ، والاضطرابات التنفسية، وحالات العجز العصبية التطورية . وإن الكلفة الاجتماعية والمالية للأطفال ذوي الوزن المنخفض عند الولادة (LBW) هائلة، والتأكيد على منع حدوث الوزن المنخفض عند الولادة هو أمر مفضل لتجنب العناية المركزة المرتفعة الكلفة والمطلوبة في أغلب الأحيان للسماح بإبقاء الأطفال ذوي الوزن المنخفض عند الولادة (LBW) على قيد الحياة .
إن السبب الأساسي لقدوم أطفال بوزن منخفض LBW هو الولادة قبل الأوان أو التمزق المبكر للأغشية المشيمية (PROM) . إن عوامل مثل التدخين، الكحول، أو تعاطي الأدوية أثناء الحمل ، والعناية غير الكافية قبل الولادة، والجنس، والمنزلة الاجتماعية الاقتصادية المنخفضة، وارتفاع ضغط الدم، وعمر الأم الكبير أو الصغير، ومرض السكري، و إصابات المنطقة البولية التناسلية كل ذلك يزيد خطر قدوم طفل بوزن منخفض وقبل أوانه . على أية حال، فإن عوامل الخطر هذه ليست موجودة تقريبا إلا في ربع حالات قدوم طفل بوزن منخفض وقبل أوانه .
درست الأبحاث العلاقة بين إصابة الأم والولادة المبكرة ، والتمزق المبكر للأغشية المشيمية , وقدوم طفل بوزن منخفض . وإن المدى الحقيقي لهذه العلاقة صعب التحديد لأن أغلبية الإصابات الأمومية قد تكون تحت سريرية .
إن إصابات المنطقة البولية التناسلية ارتبطت بنتائج الحمل غير الملائمة . فالنساء الذين لديهم بيلة جرثومية لديهم نسبة متزايدة للولادة المبكرة، والمعالجة بالمضادات الحيوية للبيلة الجرثومية أدت إلى نقصان كبير في نسب الولادة المبكرة مقارنة مع المعالجة بالعلاج الوهمي .
الاستعمار المهبلي بالمجموعة B streptococci أو بأنواع Bacteroldes يزيدان خطر التمزق المبكر للأغشية ، والولادة المبكرة ، وقدوم أطفال بوزن منخفض .
الالتهاب المهبلي الجرثومي :
في النساء ذوي العمر المنتج تناسلياً. فهو ينتج عن التغييرات في الفلورا الجرثومية المجهرية المهبلية التي تسيطر فيها بشكل طبيعي العصيات اللبنية المخيرة هوائياً lactobacilli والتي تستبدل بجراثيم Gardnerella vaginalis وهي عضويات لاهوائية ، ويتضمن ذلك أنواع مثل Prevotella، Bacteroides، Peptostreptococcus، Porphyromonas، وMobiluncus؛ وعضويات أخرى .
إن الالتهاب المهبلي الجرثومي هو عامل خطر معروف للتمزق المبكر للأغشية ، والولادة المبكرة ، وقدوم أطفال بوزن منخفض
في الحقيقة، معالجة الالتهاب المهبلي الجرثوميبالمترونيدازول metronidazole في النساء الحوامل أدت إلى تناقص معدلات الولادة المبكرة مقارنة بالمعالجة بالعلاج الوهمي .
إن الآلية الدقيقة التي قد يتسبب فيها الاستعمار المهبلي أو إصابة المنطقة البولية التناسلية في حدوث التمزق المبكر للأغشية ، والولادة المبكرة ، هي غير معروفة حالياً . وإن الآلية الأولية اعتقدت بشكل تقليدي بأنها ناتجة عن إصابة راجعة من المهبل والغلاف الداخلي لعنق الرحم .
إن الذيفانات الجرثومية الداخلية (LPS) والأنزيمات الفاعلة حيوياً المنتجة من قبل العديد من العضويات المرتبطة بالتهاب المهبل الجرثومي قد تؤذي النسج بشكل مباشر، بالإضافة إلى أنها تحرض على تحرير وسائط الالتهاب مثل السيتوكينات cytokines والبروستاغلاندينات prostaglandins.
في كافة حالات الحمل الطبيعي , فإن مستويات البروستاغلاندين المشيمي ترتفع بشكل ثابت حتى الوصول إلى العتبة الكافية التي تحرض على الولادة. و إن الإصابة الأمومية قد تسبب إنتاج متزايد للبروستاغلاندين وقد تؤدي إلى الوصول إلى مستويات محرضة على الولادة قبل إنهاء فترة الحمل الكامل. بالإضافة إلى البروستاغلاندينات، فإن السيتوكينات المتعددة المحرضة على الالتهاب (مثل IL-1، IL-6، TNF) قد وجدت في السائل المشيمي لدى النساء اللواتي حدثت عندهم الولادة المبكرة .
إن النساء اللواتي حدثت عندهم الولادة لديهم في أغلب الأحيان زرع إيجابي للسائل المشيمي ، حتى في غياب العدوى السريرية. وعند المرضى ذوي الزرع الإيجابي، فإن الأنواع المعزولة في أغلب الأحيان هي جراثيم Fusobacterium nucleatum. وبالرغم من أن جراثيم F. nucleatum تعزل أحياناً من الفلورا المهبلية في التهاب المهبل الجرثومي، فإن انتشارها في النساء اللواتي حدثت عندهم الولادة المبكرة أكبر كثيراً من انتشارها في المصابات بالتهاب المهبل الجرثومي . وإن جراثيم F. nucleatum تعزل بدرجة أقل كثيراً من الفلورا المهبلية عند النساء الغير مصابات بالتهاب المهبل الجرثومي . العديد من الأنواع الأخرى المعزولة من السائل المشيمي لدى النساء اللواتي حدثت عندهم الولادة المبكرة هي تلك التي توجد في أغلب الأحيان في التهاب المهبل الجرثومي والتي تدعم دور الإصابة الراجعة . على أية حال، إن تكرار كشف F. nucleatum يقترح طرق محتملة أخرى للإصابة . اقترح بعض الباحثين حدوث الإصابة من الطريق الدموي من الموقع الذي كشف فيه الجرثوم . إن جراثيم F. nucleatum هي نوع فموي شائع ويسيطر بشكل كبير في مرضى التهابات النسج الداعمة ويمكن أن يصل إلى السائل المشيمي بالانتشار الدموي من التجويف الفموي.
هذا الطريق اقترح أيضا من خلال العزل العرضي لأنواع Capnocytophaga في السائل المشيمي للنساء اللواتي حدثت عندهم الولادة المبكرة ، وهي عضويات نادرا ما تعزل من المهبل لكنها شائعة في التجويف الفموي.
وجد الباحث Hill أن أنواع وتحت أنواع جراثيم F. nucleatum التي عزلت من مزارع السائل المشيمي في النساء اللواتي حدثت عندهم الولادة المبكرة متوافقة بشكل قريب لتلك التي وجدت في اللويحة تحت اللثوية أكثر من توافقها مع الأنواع التي ميزت في المنطقة التناسلية السفلية.
و بالإضافة إلى الانتشار الدموي ، هناك طريق محتمل آخر للإصابة وهو العدوى بالاتصال الشفهي التناسلي، بنقل العضويات الفموية إلى المهبل.
بالرغم من أن التأثيرات المباشرة للعضويات المجهرية قد تلعب دور مهم في العديد من حالات التمزق المبكر للأغشية ، والولادة المبكرة ، وقدوم أطفال بوزن منخفض فإن الآليات الغير مباشرة قد تكون مؤثرة أيضاً . فالإصابة الجرثومية للغلاف حول المشيمة ، أو غشاء المشيمة الخارجي ، قد تؤدّي إلى التهاب غشاء المشيمة الخارجي وهي حالة مرتبطة بشدة بالتمزق المبكر للأغشية ، والولادة المبكرة.
على أية حال، العديد من حالات الفحص النسيجي لالتهاب غشاء المشيمة الخارجي تظهر زرعاً جرثومياً سلبياً مما يشير إلى أن تلك الإصابة ليست السبب الوحيد لهذه الحالة.
من المحتمل أن الآلية الغير مباشرة التي قد تكون فعالة والتي يكون فيها تعاقب منتجات المضيف ناتجاً كاستجابة على العدوى هي في أغلب الأحيان مسؤولة عن الولادة المبكرة .
الإصابة الأمومية قد تؤدي إلى تواجد المنتجات الجرثومية المشيمية ، مثل جراثيم LPS من العضويات السلبية الغرام ، التي تحفز إنتاج السيتوكينات الناشئة عن المضيف في المشيمة وأغشيتها (الشكل رقم 18-9).هذه السيتوكينات ، بما فيها TNF- a، وIL-6،IL-1 تحفز الإنتاج المتزايد للبروستاغلاندين من المشيمة وأغشيتها ، مؤدية إلى بدء الولادة المبكرة .
إن الارتفاع المبكر في البروستاغلاندين PGE 2 و PGF 2a هو صفة مميزة للولادة المبكرة بغض النظر عما إذا كشف عن إصابة في المنطقة التناسلية لدى الأم سواء كانت سريرية أو تحت سريرية .
السؤال الذي يظهر بعد ذلك هو ما الذي يحفز زيادة مستويات السيتوكينات والتي تكون نتيجتها زيادة مستويات البروستاغلاندين والتي تشاهد عند الولادة المبكرة لدى مرضى لا يوجد عندهم دليل على وجود إصابة جرثومية في المنطقة التناسلية .
العديد من حالات الولادة المبكرة ، وقدوم أطفال بوزن منخفض يمكن أن تنتج عن إصابات ذات مصدر مجهول، هذا يعني ، إصابات تنشأ في مناطق غير المنطقة التناسلية .
دور الالتهاب حول السني :
إن التهاب النسج الداعمة هو إصابة خمجية بعيدة التأثير بسلبيات الغرام والتي قد تلعب دوراً في قدوم أطفال بوزن منخفض .وكما نوقش سابقاً فإن العضويات الحول سنية ومنتجاتها قد تملك تأثيرات واسعة المدى , وهي تتوسط بشكل أكثر احتمالاً من خلال تحفيز إنتاج سيتوكينات المضيف في أنسجة الهدف.
تقترح الدراسات الحيوانية بأنّ المستودعات البعيدة من العضويات السلبية الغرام ومنتجاتها لربما لهما تأثير سلبي على نتيجة الحمل.وإن جراثيم P. gingivalis التي زرعت في مناطق تحت جلدية أثناء الحمل سببت زيادات كبيرة في مستويات TNF- aPGE 2 ,
هذه الإصابة الخمجية التحت الجلدية الموضعية أدت إلى زيادة كبيرة في الموت الجنيني و نقصان في الوزن الجنيني عند الولادة لأولئك الذين بقوا على قيد الحياة ، مقارنة بالحيوانات الشاهدة التي لم تلقح بالجراثيم السابقة . وكان هناك ارتباط هام بين كل من مستويات TNF a و PGE 2، من جهة والموت الجنيني وتأخر النمو من جهة أخرى .
تقترح هذه البيانات بأن الإصابة الجرثومية البعيدة الغير منتشرة بجراثيم P. gingivalis قد تؤدي إلى نتائج حمل شاذة في هذا النموذج. فالوزن الجنيني الناقص عند الولادة وزيادة الموت الجنيني قد شوهدا أيضاً بعد الإصابة الجرثومية الداخل وريدية بجراثيم LPS المشتقة من P. gingivalis وهذا التأثير ازداد كثيرا عندما عولجت P. gingivalis LPS قبل الزواج وأثناء الحمل، مما يشير إلى أن التلقيح المتكرر بجراثيم P. gingivalis LPS لا يؤمن حماية أثناء الحمل، لكن ينشط التأثيرات السلبية للتعرض لجراثيم LPS أثناء الحمل. إن تحريض التهاب نسج داعمة تجريبي بجراثيم P. gingivalis LPS في النماذج الحيوانية أدت إلى الوزن الجنيني المنخفض عند الولادة وإلى زيادة مستويات السائل المشيمي المحتوي على TNF a وPGE 2 (الشكل رقم 18-10) وهذا يؤمن دليلاً مباشراً على أن الإصابة حول السنية يمكن أن تؤثر على البيئة الجنينية ونتيجة الحمل.
هذه الدراسات الحيوانية أدت إلى فحص التأثيرات المحتملة لالتهاب النسج الداعمة على نتيجة الحمل عند الإنسان .
في دراسة موجهة لحالات بدئية على 124 امرأة ( 93 حالة منها حدثت لديهم غلى الأقل حالة ولادة لطفل بوزن طبيعي و31 حالة حدثت لديهم غلى الأقل حالة ولادة طفل بوزن منخفض ) وجد الباحث Offenbacher وزملاؤه أن تلك النساء اللواتي حدثت عندهم ولادة أطفال بوزن منخفض كان لديهم خسارة سريرية في الارتباط أكبر من النساء الذين رزقوا بأطفال ذوي وزن طبيعي .
بعد إزالة عوامل الخطر المعروفة لولادة طفل بوزن منخفض , وجد أن النساء المصابات بالتهابات النسج الداعمة والتي ينتج عنها فقدان في الارتباط أكثر من 3 مليمتر وذلك في 60 % من المواقع على الأقل , قد زاد لديهم خطر ولادة طفل بوزن منخفض .
في الحقيقة ساهم التهاب النسج الداعمة في التسبب بحالات الولادة المبكرة بوزن منخفض أكثر مما تسبب به التدخين أو تعاطي الكحول أثناء الحمل.
في دراسة توقعية كبيرة لأكثر من 1300 امرأة حامل , وجد أن النساء المصابات بالتهابات النسج الداعمة المعممة لديهم خطر متزايد خمسة أضعاف لحدوث الولادة المبكرة قبل مضي 35 أسبوع على الحمل و لديهم خطر متزايد سبعة أضعاف للولادة قبل انقضاء 32 أسبوع على الحمل مقارنة مع النساء الغير مصابات بالتهابات النسج الداعمة .
هذه الدراسات وغيرها تشير إلى وجود علاقة قوية بين الإصابة حول السنية ونتائج الحمل الغير ملائمة.
في دراسة عرضية (قصيرة الأمد )، وجد أن النساء اللواتي حدثت عندهم ولادة طفل بوزن منخفض لديهم مستويات أعلى بشكل كبير من جراثيم Actinobatillus actino-mycetemcomitans, Tannerelta forsythia, P. gingivalis, Treponema denticola في اللويحة التحت لثوية مما وجد لدى النساء اللواتي حدثت عندهم ولادة طفل بوزن طبيعي .
إن النساء اللواتي حدثت عندهم ولادة طفل بوزن منخفض لديهم أيضاً مستويات أعلى من محتويات السائل الميزابي اللثوي من البروستاغلاندين E2 (PGE2) والانترلوكين IL -1 .
في النساء البكريات (أولئك الذين يختبرون أول ولادة)، فإن محتويات السائل الميزابي اللثوي منPGE2 يتناسب عكسياً بوزن أطفالهم عند الولادة .فالنساء ذوات المستويات الأعلى من PGE2 في السائل الميزابي اللثوي كان لديهم أطفال خدّج أكثر وأصغر حجماً .
لوحظ أن مقدار احتواء السائل الميزابي اللثوي على البروستاغلاندين E2 (PGE2) والانترلوكين IL-1 مرتبط إلى حد كبير بمستويات البروستاغلاندين E2 (PGE2) والانترلوكين IL -1 داخل المشيمة .
في الحقيقة، إن قياس مستوى احتواء السائل الميزابي اللثوي (GCF ) لهذه الوسائط الالتهابية قد اقترح كوسيلة أقل عدوانية لفحص الأمهات التي يتوقع أن يكون لديهم مستويات مرتفعة من البروستاغلاندين E2 (PGE2) والانترلوكين وهي أكثر أماناً من فحص السائل المشيمي بأخذ خزعة بالإبرة .
وهكذا، نرى أن النساء اللواتي يرزقون بأطفال بوزن منخفض يكون عندهن ما يلي :
1- انتشار أعلى وأكثر شدة لالتهابات النسج الداعمة .
2- التهابات لثة أكثر .
3- مستويات أعلى من العضويات الممرضة الحول سنية المعروفة .
4- استجابة التهابية تحت لثوية مرتفعة .
وذلك مقارنة مع النساء اللواتي يرزقون بأطفال بوزن طبيعي .
إن المرض حول السني قد يزيد أيضا من خطر التشنج الحملي المبكر . أي هذه التأثيرات الفوضوية المفرطة التي توجد عند حوالي 5 % إلى 10 % من الحوامل والتي هي سبب رئيسي للوفيات والأمراض الولادية و الأمومية .
التشنج الحملي المبكر له آليات سببية محتملة متعددة ، والعديد منها يتضمن التغييرات الوعائية في المشيمة والتي تشابه تلك المشاهدة في تصلب الشرايين . إن وجود التهابات النسج الداعمة أثناء الحمل أو تدهور المرض حول السني أثناء الحمل قد يزيد خطر التشنج الحملي المبكر من 2 إلى 2.5 ضعفاً .
فحصت العديد من المداخلات التجريبية تأثيرات معالجة المرض حول السني أثناء الحمل، بدلا من الانتظار حتى بعد الولادة لتقديم العناية المطلوبة. في دراسة على 351 امرأة حامل مصابة بالتهاب نسج داعمة، وجد الباحث Lopez وزملاؤه أن تلك النساء اللواتي تلقوا معالجة بالتقليح وتسوية الجذور قبل مضي 28 أسبوع على الحمل ، والمتبوعة بالمراقبة الوقائية كل أسبوعين حتى الولادة، كانت لديهم نسبة قدوم طفل بوزن منخفض 1.8 % . بالمقابل ، فإن النساء اللواتي لم يتلقوا معالجة حول سنية أثناء الحمل لكن بدلا من ذلك عولجن بعد الولادة كانت لديهم نسبة قدوم طفل بوزن منخفض 10.1 %.
بنفس الطريقة ، وجد الباحث Jeffcoat وزملاؤه انخفاض معدل الولادات المبكرة في النساء اللواتي تلقوا معالجة حول سنية ميكانيكية أثناء الحمل.
عندما تشترك الدراسات السابقة مع الدراسات الحيوانية التي تظهر التأثيرات الغير مرغوبة لالتهاب النسج الداعمة التجريبية على الجنين والبيانات التي تدعم الآليات التفاعلية المعقولة حيويا، يقترح الدليل بقوة بأن الإصابة الحول سنية لربما لها تأثير سلبي هام على نتيجة الحمل في بعض النساء. وإن المراجعة الجهازية الأخيرة للدليل الإنساني خلصت إلى أن مستوى معتدل من الدليل يقترح بأن المرض الحول سني يرتبط بنتيجة الحمل الغير مرغوبة ؛ وعلى أية حال، إنه من غير الواضح سواء كان المرض الحول سني قد لعب دور سببي في تلك النتائج الغير مرغوبة .

مترجم عن كتاب "سريريات أمراض النسج حول السنية لكارنزا"

» المرض حول السني و نتائج الحمل
» المرض حول السني و المرض الرئوي الإنسدادي المزمن
» المرض حول السني و داء السكري
» المرض حول السني و السكتة الدماغية
» المرض حول السني ومعدل الوفيات