الزرعات في الأقسام المحملة بالجهود من المجموعة السنية

اقتباس :

إن نسب ومعدلات بقاء ونجاح الزرعات المدمجة بالعظم ذكرت في الأدب الطبي مؤخراً وذلك في الأنواع المختلفة من حالات فقد الأسنان ( Branemark 1995 , Jemt 1996 ) .
- في الوقت الحاضر تعتبر الزرعات السنية كإحدى الوسائل العلاجية الموثوقة أثناء التخطيط لأي خطة علاجية تعويضية .
- في حالات سريرية عديدة يمكن أن تساهم الزرعات بتبسيط كبير للعلاج فمن خلالها يستطيع المريض أن يتجنب الأجهزة التعويضية المتحركة .
- إن هذا الفصل سيتناول المعالجة بالزرعات السنية لدى المرضى ذوي الفقد الخلفي الجزئي .
- إن استخدام الزرعات يمكن أن ينقص وبشكل ملحوظ من مساوئ التعويضات الثابتة المدعومة سنياً .
- إن استخدام الزرعات يسمح بتطبيق مبدأ التقسيم ( القطاعات) وهذا المبدأ مقبول حالياً بشكل أوسع إذا ما قورن مع القطع التعويضية المتصلة الطويلة .
- استخدام الزرعات يحقق البساطة في التعويض مع الأخذ بعين الاعتبار ناحية التكلفة ومستوى المعيشة
- بدون أي شك : حدوث الاندخال العظمي كان له تأثير أساسي على الاستراتيجيات العلاجية المطبقة حالياً في مجال إعادة التأهيل التعويضي المطبق على الأسنان الخلفية المنقوصة .
- إن هذا الإجراء العلاجي مطبق بشكل متزايد حول العالم وله تأثير كبير على المواقف السنية التعويضية التقليدية لمجموعة من الباحثين حيث أظهرت إحصائيات الزرع في جامعة جنيف لطب الأسنان على سبيل المثال منذ نيسان 1989 حتى آيار 2002 أكثر من 3600 زرعة بطول ( 6 – 12 mm ) زرعت لدى 1400 مريض لديهم حالات مختلفة من فقد الأسنان .
- حالياً معظم أنظمة الزرع المطبقة تشمل تشكيلة واسعة من الزرعات التي تحمل شكل البرغي والتي تملك قياسات وأقطار مختلفة لكي تستطيع أن تحل مكان الضواحك والأرحاء المفقودة .
- إن تعددية الاستعمال للمعالجة بالزرع في الجزء المحمل بالجهود من المجموعة السنية لمرضى فقد الأسنان الجزئي يعتبر معزز بشكل ملحوظ .
- الاستطبابات الأخرى العديدة أضيفت إلى ما يسمى بـ :
الاستطبابات الكلاسيكية لاستعمال الزرعات وبمعنى آخر الفكوك الخالية من الأسنان والضامرة جداً .
- يمكن أن تستطب الزرعات في حالة الأسنان المفقودة في الأفواه ذوي الأسنان السليمة ( كما يحدث عندما يتم خسارة سن أو أكثر نتيجة صدمة أو سبب لبي موضعي ) .
- فيما يتعلق بالنسج الرخوة حول السنية فإن شفاء هذه النسج يحدث بشكل آني مع الاندماج العظمي للزرعة .
- إن توضع الملتقي بين كتف الزرعة والمكونات الثانوية هو بشكل طبيعي يكون قريب من سطح الغشاء المخاطي وموقع هذا الملتقى يحدد الهجرة الذروية للظهارة حول الزرعة .
- إن توضع الملتقى بين كتف الزرعة والمكونات الثانوية على مستوى سطح الغشاء المخاطي وأيضاً على مستوى سطح العظم السنخي يمثل فائدة ميكانيكية حيوية حيث يساهم في تخفيض تأثير العثلة ويقلل من إنتاج لحظات الانحناء الحادثة على مستوى الملتقى بين الزرعة والبنية الفوقية وذلك ضروري للتخلص من التعقيدات التقنية مثل حدوث كسر في الزرعة أو كسر الوجوه الخزفية للبنية الفوقية المدعومة بالزرعة .
- ومن المشاكل التي يمكن أن تواجهها الزرعات والتي تحدث بصورة طبيعية مثل الالتهاب حول الزرعات والذي ذكر كثيراً في الأدب الطبي مؤخراً ( Lang 2000 , Ellen 1998 ) والذي سنتكلم عنه بالتفصيل في فصل آخر .
- نحن سنسلط الضوء فقط على السمات المتعلقة بتصميم وصيانة الترميمات الخلفية المثبتة بالزرعات .
• استطبابات الزرعات السنية الخلفية
- تعويض الأسنان المفقودة من المجموعات السنية السليمة ( فقدان الضواحك الخلفي ) .
- تجنب أطقم الأسنان الجزئية المتحركة .
- زيادة عدد الدعامات .
- تطبيق مبدأ القطاعات .
- تسهيل إعادة التداخل النهائي .
- التخلص من التعقيدات التعويضية وحالات الفشل .
• تأثير الزرعات السنية عند استخدامها لمعالجة حالات فقد الأسنان الخلفية الجزئية .
- نتائج جيدة على المدى الطويل .
- ترميم المجموعة السنية المنقوصة .
- فوائد ميكانيكية .
- المعدن المستخدم تيتانيوم نقي تجارياً ( متوافق حيوياً , خصائص ميكانيكية عالية , لا يوجد خطر من النخر ) .
- إجراء بسيط من الناحية السريرية .
- تقنيات علاجية مجربة ( مختبرة ) .
•
• (الخطر الكبير) من التعويضات الجزئية الثابتة التقليدية :
- جسور جزئية ثابتة طويلة المدى تحوي وحدات العتلة ( الامتدادات الوحشية بشكل رئيسي ) .
- دعامات سنية استراتيجية مفقودة .
- إنقاص المسافة داخل القوس .
- وجود خلل وظيفي إطباقي ( صرير ) قطاعات بدون أسنان دعامات مفقودة وأسنان داعمة ذات إصابة لبية أو حول سنية أو بنيوية .
- إن التقدم السريع لاستخدام الزرعات السنية لا يعتمد فقط على التقارير والتجارب طويلة المدى والمناسبة لهذه الوسيلة العلاجية وإنما هذا الانتشار يرتكز على ثوابت أخرى مثل : الفوائد الميكانيكية , توفر المكونات الجاهزة والأجزاء المساعدة والذي ساهم بشكل كبير بتبسيط المعالجة .
- اتخاذ القرارات السريرية الخاصة بالمعالجة يعتمد على تقدير الخطر الناتج عن التعويض والذي غالباً ما يقود إلى زيادة عدد الدعامات .
فالهدف هو أن ينقص الخطر العام المرتبط بالإجراء التعويضي المطبق من ناحية أولى والعمل على تطبيق مبدأ القطاعات من ناحية ثانية .
- في الأشكال التالية مثال سريري يوضح استخدام الزرعات بدلاً من التعويضات الجزئية الثابتة ( 41.9 – 41.10 ) حيث تم تعويض الضواحك العلوية الأولى والثانية اليسرى إضافة للرحى الأولى الغائبة بتطبيق ثلاث زرعات .
هذه الطريقة سمحت بتجنب جسر طويل ثابت مع القيام بتحضير كامل للرحى الثانية والإجراء الجراحي المرتبط بتطويل التاج .
- التكلفة الزائدة المتعلقة بالزرعات الثلاث تبرر بالخطر التعويضي العام المنخفض .
- السؤال حول العدد اللازم ,الحجم وأبعاد الزرعات سيناقش لاحقاً في هذه الفصل .
- تقدير الخطر المتعلق بالتعويض يشمل التقييم الشامل للأسنان الداعمة الطبيعية المحتملة متضمناً حالتهم البنيوية واللبية والحول سنية .
- إن التقييم الموضوعي الدقيق للحالة قبل اتخاذ القرار التعويضي يمثل تحدياً للطبيب حيث نلاحظ في المثال السريري التالي ( 41-11 , 41-14 ) فقدان كلاً من الضاحك الأول العلوي والرحى الأولى العلوية .
إن استخدام جسر ثابت مدعوم سنياً استبعد وذلك بسبب طبيعته الجائرة جداً المتعلقة بالناب السليم وبسبب السلامة اللبية المشكوك بها للضاحك الثاني نظراً لاستخدامه النهائي الذي يسمى ( دعامة النظير ) .
- وفي النهاية تم وضع زرعة في مكان الضاحك الأول المفقود ورممت بعد ذلك بوحدة ترميم مفردة أما في مكان الرحى الأولى فإن إدخال الزرعة يتطلب إجراء تطعيم عظمي لرفع أرضية الجيب لذلك تم تجنب الزرع في هذه المنطقة واستخدم جسر ثابت ثلاثي الوحدات مدعوم سنياً .
* القضايا الجدالية المتعلقة بترميمات الزرع الخلفية :
- العدد الكافي , الحجم ( طول , قطر ) ترتيب وتوزيع الزرعات .
- وحدات مفردة مقابل ترميمات طويلة مجبرة .
- تأثير محور الزرعة .
- العمق المثالي لكتف الزرعة .
- أقل نسبة ممكنة بين طول الزرعة وارتفاع البنية الفوقية .
- مجموعة الأسنان الطبيعية والزرعات في نفس الترميم .
_تصميم الاتصال المثالي بين الزرعة والدعامة .
- المفاهيم الإطباقية الخاصة بالزرعة متضمنة المواد المرممة الإطباقية , التحميل غير المحوري , نوع التوجيه خلال الحركة الفكية .
- فترات الشفاء قبل التحميل الوظيفي ( فوري – مبكر – متأخر ) .
- أهمية تعديل وضع الزرعة .
* ترميم القوس السنية القصيرة من الناحية الوحشية بالتعويضات الثابتة المدعومة بالزرعة :
- كما أشير في وقت سابق من هذا الفصل القوس المقصرة من الناحية الوحشية يمثل الاستطباب الأكثر شيوعاً لاستخدام الزرعات في جامعة جنيف لطب الأسنان .
- فمن مجموع / 3638/ زرعة حوالي /1500 / وضعت في الأقواس المقصرة وحشياً من هذه الزرعات /1000/ زرعة وضعت في الفك السفلي و /500/ في الفك العلوي في الناحية الخلفية ( 41-1 ) .
- الزرعة استخدمت بداية عندما تكون الضواحك مفقودة أيضاً مع الأرحاء وكانت المعالجة ترمم القوس السنية حتى منطقة الأرحاء الأولى .
- في بعض الأحيان المعالجة بالزرع اقتصرت على منطقة الضواحك وفي حالات أخرى امتدت حتى منطقة الرحى الثانية مع تأسيس علاقات إطباقية طبيعية مع الأسنان المقابلة .
* عدد , حجم , وتوزيع الزرعات :
بالرغم من أنه مازال غير واضح حتى الآن كم زرعة مطلوبة وما هي أبعادها ومواقعها لتحقيق إعادة تأهيل مثالي للجزء الخالي من الأسنان والقسم المحمل بالجهود من المجموعة السنية .
- عدد من الاستراتيجيات والتوصيات المختلفة قيد الاستعمال حالياً يتم الحصول عليها غالباً من المواقف والتجارب السنية التعويضية يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار وهنا نبرز أهمية التقييم الدقيق للحالة قبل اتخاذ القرار التعويضي لمعالجتها .
ففي الحالة التي يكون فيها الناب هو السن المتبقي والأكثر وحشية من المجموعة السنية على الأقل خمسة خيارات مختلفة يمكن أن تراعى إذا خطط لتعويض الأسنان المفقودة إلى منطقة الرحى الأولى الأشكال ( 41 – 17 إلى 41 -21 ) .
أولها يتضمن تعويض كل وحدة إطباقية مفقودة بزرعة واحدة شكل ( 41-17 ).
زرعة أنسية وأخرى وحشية لدعم جسر تعويضي ثابت ثلاثي الوحدات مع دمية مركزية شكل ( 41-18 ).
زرعتان وحشيتان للسماح لإدخال جسر تعويضي ثابت ثلاثي الوحدات مع عتلة أنسية شكل ( 41-19 ) .
زرعتان أنسيتان تحمل جسر ثلاثي الوحدات مع عتلة وحشية شكل ( 41-20 ).
وأخيراً زرعة واحدة وحشية تدعم جسر تعويضي رباعي يجمع الزرعة ودعم السن الطبيعي شكل ( 41-21 ) .
- اعتماد على الدليل العلمي والتجربة السريرية الخيار الأفضل لمعظم الأطباء السريريين يمثل الزرعة الأنسية والزرعة الوحشية والتعويض الثابت ( جسر ثلاثي مع دمية مركزية ) شكل ( 41-22 ) .
- بقدر ما التوصية لاستعمال وحدات بحجم الضاحك للأجهزة التعويضية الجزئية الثابتة الخلفية المحملة بالزرع قلقة فهي أثبتت صلاحيتها العملية في أكثر من عشر سنوات من التجربة السريرية .
- في الحقيقة هذا الحل العلاجي يسمح بتحقيق الهدف المحدد للمعالجة مع أقل عدد ممكن من الزرعات وكلفة موافقة .
- في حالات سريرية معينة يمكن أن نستخدم زرعتان لدعم تعويض ثابت رباعي مع دميتين مركزيتين شكل ( 41 – 23 , 41 -24 ) مع العلم أنه حتى الآن لا يوجد دليل رسمي على مستوى تجارب سريرية عشوائية موثقة بشكل مسبق .
- يميل السريريون لاستخدام هذا الأسلوب العلاجي في حال وجود شروط عظمية مناسبة تسمح بتطبيق زرعات ذات حجم وعرض وقطر وطول ملائم ( 8 ملم أو أكثر ) .
- إذا كانت قمة العظم السنخي كافية فإن استعمال زرعات ذات قطر عريض يعتبر مفضل .
* ترميمات الزرع مع وحدات العتلة :
هناك دليل قوي في الأدب السني على أن وحدات العتلة ( الامتدادات الوحشية بشكل خاص ) للتعويضات السنية الثابتة التقليدية المدعومة سنياً ترتبط مع نسبة تعقيد عالية جداً عندما قورنت مع الأجهزة التعويضية الثابتة المؤلفة من دعامة أنسية وأخرى وحشية ودمية مركزية .
- نسبة الفشل يمكن أن تنسب إلى عوامل حاسمة مثل أسنان داعمة غير حية بالإضافة إلى شروط إطباقية خاصة مثل المسافة داخل القوسية المنقوصة ( Glantz and Nilner 1998 ) .
- هؤلاء المؤلفين استنتجوا في مراجعتهم للأدب الطبي ذو الصلة إن حالات الفشل الميكانيكي الناتجة عن تأثير العتلة كانت أقل في الترميمات المدعومة بالزرع مقارنة مع الحالات التعويضية الثابتة التقليدية .
- إن فقدان الثبات الذي يعتبر من التعقيدات المتكررة والمصادفة في التعويضات التقليدية بشكل العتلة يمكن أن نتجنبه بسهولة عن طريق الترميمات المدعومة بالزرعة .
في المقابل فإن التعويضات الثابتة التقليدية يمكن أن تكون بديل فعال في الحالات التي تكون فيها شروط قمة العظم السنخي المتوفر لا تسمح بإدخال الزرعة في الموقع المناسب .
إن الحل لهذه الحالة هو إجراء الزيادة العظمية التي تمكن من زيادة أبعاد الحافة السنخية لتصبح قادرة على استيعاب الزرعة .
- في الشكلين المجاورين ( 41-29 و 41-30 ) يظهران المتابعة السريرية والشعاعية لمدة 6 سنوات لتعويض ثابت ثلاثي الوحدات يشكل عتلة أنسية .
* التشارك بين الزرعة ودعم السن الطبيعي في تعويض واحد :
- يوجد اتفاق بين المؤلفين يرتكز على وجهة نظر علمية أن الاشتراك بين الزرعات والأسنان الطبيعية لدعم تعويض ثابت هو اشتراك عملي .
- الدراسات السريرية المنقولة والبيانات طويلة المدى والموثقة مسبقاً لم تظهر أي تأثيرات ضارة على الأسنان الداعمة والزرعات الموجودة في نفس التعويض ( Olsson 1995 , Gunne 1997 ).
- قضية اتصال الزرعات مع الأسنان بوصلات صلبة أو غير صلبة يبقى جدالي لوقت بعيد ( Sheets 1993 ) .
- التوصيات السريرية العامة وعدد من المقالات المنشورة في الأدب الطبي مؤخراً ذكرت أنه يفضل تجنب المشاركة بين الزرعات والأسنان إذا كان ممكناً لأنه قد يؤدي إلى نوع أكثر تعقيداً من التعويضات .
- إذا لم يكن هناك بديل فعال متوفر فإن الاتصال الصلب بين الزرعة والسن مفضل لحماية الإدخال النهائي للأسنان الداعمة المستخدمة
- إن هذه المشاركة استخدمت بالرغم من الاختلاف الواسع بين الزرعة المدمجة بالعظم والسن المحاط بالرباط حول السني وهناك فرضية تقول إن الحمل الإطباقي سوف ينتقل بالنهاية إلى الزرعة وينتج حالة غير مناسبة ( من نوع العتلة ) وهي غير صحيحة من وجهة نظر علمية ( Richter , Lsidor , Bragger ) .
- في الحقيقة تحت الوظيفة الطبيعية مثل المضغ الدعامة السنية تكون محملة بنفس المقدار مع الزرعة لكن هذا قد يتغير خلال الشذوذات الوظيفية الإطباقية السلبية مثل صرير الأسنان والذي بدوره يؤثر سلباً على وضعية العظم البنيوية .
- أثناء الفحص قبل الجراحي لموقع الزرع قد نصادف مجموعة من المحددات مثل : حجم عظم غير كافي في موقع الزرع ( حجم العظم يشمل ارتفاع , عرضي ومحاور قمة العظم السنخي ) مجاورة تراكيب نبيلة مثل القناة العصبية السفلية والجزء الأمامي لأرضية الجيب الفكي .
- تحليل موقع إدخال الزرعة يعتمد على هدف المعالجة المخطط لها وذلك لكي تكون المعالجة سهلة ومريحة قدر الإمكان .
- ما يجب ذكره وتقييمه إن انحراف بسيط عن موقع الزرع المثالي يمكن أن يعتبر مقبول أي لا يؤدي إلى نقص مؤثر على كل من طول عمر الزرعة أو الراحة الشخصية للمريض هذه الطريقة قد تسمح في بعض الحالات بنتيجة مميزة بشكل محترف لكن بدون تعقيد المعالجة التي ستكون صعبة التحمل عند بعض المرضى .
- إن إجراءات مثل زيادة العظم الجانبية, رفع أرضية الجيب الأمامية و شطر الحافة السنخية تتطلب مستوى عالي من المهارة والتجربة لذلك يجب أن تطبق فقط إذا كانت العلاقة بيم كل من المنفعة والخطر والكلفة موازنة بعمق ( Buser 1993 , Simion 2001 )
- ضمن هذا الإطار ندرس المثال التالي :
معالجة معقدة بالزرع لمريض عمره ( 67 ) سنة والسن الوحشي المتبقي في الفك العلوي الأيسر هو ناب معالج لبياً ( ش 41-31 إلى 41-44 ) .
التشخيص ما قبل الجراحي كشف الضرورة إلى إجراء زيادة عظمية جانية ورفع أرضية الجيب الأمامية وبعد فترة شفاء قدرها 16 أشهر تم إدخال الزرعات .
- رفع أرضية الجيب أو ما يسمى Trab door ( باب مفخخ ) هي عبارة عن تقنية تستخدم لزيادة ثخانة العظم الواقع تحت أرضية الجيب حيث نحصل على فراغ نطعمه برقائق عظمية ذاتية .
- الزيادة العظمية الجانبية تهدف إلى زيادة سماكة العظم في منطقة الضاحك الأول من أجل تثبيت الطعم .
- بعد تطبيق غشاء غير نفوذ ePTFE نغلق الجرح الأولي بواسطة شريحة مخاطية سمحاقية والتي يمكن أن تؤدي إلى نقص في المخاطية الملتصقة من الناحية الدهليزية في موقع الجراحة والذي يمكن تصحيحه بعد ذلك أثناء تثبيت الزرعة .
- في هذه المواقع التي طعمت عظمياً أغلبية الجراحين يضعون زرعة واحد لكل وحدة إطباقية مفقودة .
- هذا الموقف يرتكز على أن الحماية الإضافية والطعوم التي زادت العظم لا تملك بالضبط المقدرة ذاتها للعظم السابق, وفقاً لذلك ثلاثة براغي متجاورة وضعت ورممت بعد ذلك بتعويض خزفي ذو نواة معدنية ثلاثي الوحدات الأشكال ( 41-38 إلى 41-44 ) .
- دراسة سريرية طويلة منشورة مسبقاً ( Buser 2002 ) شملت 40 مريضاً عولجوا أولاً بإجراء زيادة عظمية جانبية وبعد ذلك في المرحلة الثانية إدخال الزرعات في المنطقة المزادة , بعد 5 سنوات من فحوص المتابعة السريرية والشعاعية كانت نسبة النجاح 97 % .
- مما سبق نستنتج أن الزرعات المدخلة في المواقع المزادة لها نسبة نجاح تماثل الزرعات الموضوعة في مواقع غير مزادة .

ترميمات الزرع الخلفية متعددة الوحدات المدعومة بالأسنان

اقتباس :: عدد, حجم وتوزيع الزرعات عندما يتعلق الأمر بالمعالجة بالزرع في القطاعات الخلفية الخالية من الأسنان والمحصورة أنسياً ووحشياً بالأسنان المتبقية .
- السؤال عن العدد المثالي, الحجم وتوزيع الزرعات يجب أن يطرح من جديد .
من بين الثوابت الأساسية التي ستناقش أثناء عملية اتخاذ القرار هي : البعد الأنسي الوحشي للقطاع الخالي من الأسنان, الحجم الدقيق لذروة العظم السنخي ( متضمناً طول العظم وعرض الذروة في الاتجاه الدهليزي اللساني ) الأسنان المقابلة ( الضواحك والأرحاء ) المسافة بين الفكية والثوابت الإطباقية الأخرى والشروط البنيوية واللبية وحول السنية للأسنان المجاورة .
- يتم إتباع أسلوب عملي يشمل تقسيم المنطقة الخالية من الأسنان إلى وحدات كل منها حوالي 7 mm في الاتجاه الأنسي الوحشي بحيث تقارب حجم الضاحك .
- في المواقع الخلفية الأطباء السريريون يفضلون بشكل متزايد توضع سطحي لكتف الزرعة أو في كثير من الحالات موقع فوق مخاطي .
- من المهم أثناء هذه العملية أن نترك أقل مسافة ممكنة بين أكتاف الزرعات وهي تقريباً 2 mm وبين السن الطبيعي والزرعة حوالي 1.5 mm .
- إن هدف المعالجة هو الوصول إلى الكفاءة المثالية من جهة والوصول إلى أقل قدر من التكلفة والعدوانية من ناحية أخرى .
- الخلاف الموجود حول أن كل وحدة إطباقية مفقودة يجب أن تستبدل بزرعة واحدة أو أن نستخدم أقل عدد ممكن من الزرعات لتعويض الفقد نوقش سابقاً في هذا الفصل .
- في حالة فقد ثلاث وحدات إطباقية وفي حال غياب أي شروط معتلة أخرى ( مثل حجم عظم متوفر محدود ) المؤلفون ينصحون باستخدام زرعتين أنسية ووحشية لحمل تعويض ثابت ثلاثي الوحدات مع دمية مركزية ( ش : 41 – 45 ) وهذه الطريقة تسمح بتشكيل ثلاث عناصر خزفية كل منها بقطر أنسي وحشي حوالي 7 mm .
- في حالة فقدان وحدتين إطباقيتين يجب أن نحاول كقاعدة عامة أن نختار أكبر قطر ممكن للزرعة مع الأخذ بعين الاعتبار المسافة الكلية الأنسية الوحشية للقطاع الخالي من الأسنان وتبلغ حوالي 14-15 mm .
الثوابت الحاسمة هي المسافة بين الزرعات والفراغ بين الزرعات والأسنان المجاورة بالإضافة إلى عرض الحافة السنخية في الاتجاه الدهليزي اللساني لمواقع الزرع .

* الزرعات الخلفية المتجاورة المتعددة المتصلة :
ثوابت للاعتبار :
العناية بالصحة الفموية , التكييف الحفافي , سهولة الترميم النهائي , التحميل الزائد للزرعة المدمجة بالعظم , القوى الدورانية على مكونات الزرعة , تقلقل البرغي , الكسور المجهدة .
- فيما يلي حالتين سريريتين في الأشكال :
( 41-49 إلى 41-52 ) و ( 41-53 إلى 41-55 ) .
في الحالة الأولى قطر الفراغ تطلب زرعتان متجاورتان مع فراغ بينهما حوالي 2 mm التعويض المخبري يتم صنعه بحيث يسمح باستخدام الفرشاة بين السنية بسهولة .
في الحالة الثانية التعويض بثلاث زرعات بحجم قياسي ممكن فقط وذلك بسبب حجم العظم المحدد في الاتجاه الدهليزي اللساني .

• الترميمات المفردة والمتصلة للزرعات الخلفية المتجاورة المتعددة :
- قضية جدالية ملحة أخرى هي أن الزرعات المتجاورة المتعددة في الجزء المحمل بالجهود من المجموعة السنية هل يجب أن تحمل ترميمات منفصلة أو متصلة مع بعضها البعض .
هنا تبرز مواجهة بين الاعتبارات الحيوية والاعتبارات الميكانيكية .
- الاعتبارات الحيوية تؤكد على سهولة الوصول إلى عناية فموية مثالية .
- السريريون طالبوا بتوصيل الزرعات المتعددة المتجاورة لأسباب ميكانيكية هم يفترضون أن هذا الأسلوب ينقص القوى على مستوى البنية الفوقية وعلى مكونات الزرعة التحتية المختلفة وذلك ينقص نسبياً التعقيدات الميكانيكية المتكررة مثل تقلقل البرغي أو الكسور .
- الأدب الطبي ذو العلاقة لا يعطي في الوقت الحاضر جواباً واضحاً والتجارب الطبية الطويلة المدى التي تبحث في هذه الثوابت ما تزال نادرة .
بعض التقارير الأكثر عمومية تناقش نوع وتكرار التعقيدات الميكانيكية ( Goodacer 1999 ) .
- الحجج المقدمة لتفسر هذه الحالة من التجبير ( التوصيل ) :
هي الزرعات المنقوصة القطر ( 41-56 , 41-59 ) والزرعات القصيرة ( أقل من 9 ملم ) زرعات مدخلة في عظم منخفض الكثافة, زرعات موضعية موضعة في عظم أرضية الجيب الأمامية التي أضيفت إليها الطعوم أو ترميمات الزرع في القطاعات الخلفية للمرضى الذين لديهم شذوذات وظيفية إطباقية بارزة مثل صرير الأسنان اللاإداري .
– إن أغلبية هذه الحجج ترتكز بشكل أساسي على الآراء السريرية والحس العام وهي حتى الآن تفتقر للدليل العلمي الرسمي .
- ملاحظة : حسب الدراسات السريرية العديدة التوصيل لا يبدو شرط لمنع الامتصاص المفرد للعظم الداعم أو حتى خسارة الاندماج العظمي .
- حالياً المؤلفون يعيدون النظر بجدية بخيارهم المتعلق بتصميم البنية الفوقية يظهر في الأشكال ( 41-60 , 41-61 ) .
- في حال وجود زرعات ذات حجم قياسي ( طول وقطر ) والموضوعة في عظم طبيعي من حيث الكثافة الأصلية ( غير مضاف أو مطعم ) الأطباء يوصون باستخدام ترميمات مفردة غير متصلة والتي تحقق الاعتبارات الحيوية بشكل مثالي ويظهر ذلك في المثال التالي ( 41-62 , 41-63 ) .

* تعويض سن مفرد خلفي :
في وقت سابق كانت أنظمة الزرع تملك بعد قياسي واحد ذو قياس واحد ذو قياس 4-5 mm تقريباً عند كتف الزرعة وذلك ناسب بشكل مثالي ترميمات بحجم الضاحك والقطر الأنسي الوحشي حوالي ( 7-8 ) mm عند سطح الإطباق .
- وعندما يواجه السريريون مواقع سنية مفردة خلفية لا تساوي هذه الأبعاد على سبيل المثال في حالة الأرحاء الأولى المفقودة أو بعد فقدان الأرحاء الثانية المؤقتة ) تكون ترميمات الزرع الناتجة إما متلاصقة بشكل مفرط غير مناسب أو يوجد فراغ كبير بينها .
الحالة الأولى : كانت هناك صعوبة في التنظيف والحالة الثانية تقود إلى انحشاد الأطعمة بين الترميمات .
حالياً معظم منتجي الزرعات يعرضون الزرعات ذات الحجم العريض والمصممة لتعويض الأسنان المتعددة الجذور شكل ( 41-3 ) .

* الترميمات السنية المفردة بحجم الضاحك :
عندما يتعلق الأمر بفراغات سنية مفردة خلفية والتي تناسب بشكل جيد من حيث الأبعاد برغي ذو حجم قياسي متوسط من الزرعات فإن أبعاد الزرعة الخاصة والتي تتضمن كلاً من الجزء داخل العظمي وكتف الزرعة تظهر فوائد التوافق الموجود مع حجم العظم المحدود في الاتجاه الدهليزي اللساني .
- علمياً : تصميم مرمم عبارة عن تاج خزفي مكيف الحواف يتوافق مع الأسنان المجاورة ويزود بتوجيه كافي للخد واللسان شكل ( 41-64 إلى 41-66 ) .

* الترميمات السنية المفردة بحجم الرحى :
إذا كان هناك فراغ خلفي مفرد يناسب بحجمه البعد الأنسي الوحشي للرحى يتم التخطيط لإدخال زرعة ذات عنق عريض .
وهذا الأسلوب يتطلب حجم عظمي كافي في الاتجاه الدهليزي اللساني وفي حال عدم توفر ذلك تظهر إمكانية إجراء زيادة عظمية جانبية .
إذا كانت حالة العظم الموجود تتطلب إجراء زيادة عظمية جانبية فإن ذلك يجب أن يدرس بعناية ويناقش مع المريض من حيث الجهد الإضافي الخطر والتكلفة والتي يمكن أن تبرر بالخضوع لترميمات الزرع والتي تغلق الفرجات بين السنية وتعيد المجموعة السنية لسابق عهدها .
- مثال سريري يعرض إمكانية زيادة قطر الزرعات لتحقيق تعويض مثالي للرحى السفلية المفقودة ( 41-67 و 41-68 ) .

* مواقع الزرع ذات الحجم العظمي العمودي المحدود :
- في كثير من الأحيان يكون السريري مجابه مع فراغات سنية مفردة خلفية تقدم كل الشروط الرئيسية لمعالجة ناجحة بالزرعات والتي ذكرت سابقاً في هذا البحث باستثناء طول العظم العامودي الكافي والمقبول للزرعة نفسها وما هو الطول المتوقع للبنية الفوقية .
- السؤال الذي يطرح نفسه هو هل هناك أقل طول للزرعة والمطلوب في ترميمات السن المفرد الخلفية وهل النسبة بين طول الزرعة وطول البنية الفوقية لها تأثير على امتصاص العظم السنخي وبالنهاية على بقاء مركب الزرعة البنية الفوقية .
- في دراسات أجريت في جامعة جنيف لطب الأسنان من عام 1989 إلى عام 2002 كانت نتيجتها أن الزرعات الأقصر ( 6-8 ) mm لا تظهر معدل امتصاص عظمي أكبر من الزرعات الأطول ( 10-12 ) mm والنسبة غير المناسبة بين طول الزرعة وطول البنية الفوقية لا يؤدي إلى امتصاص عظمي أكثر وضوحاً ( Bernard 1995 , Belser 2002 , Ten 1998 ) .
- مثالين سريرين يظهران ترميمات مفردة أحدهما بحجم الضاحك والآخر .
بحجم الرحى في الأشكال ( 41- 69 و 41-70 ) و ( 41-71 و 41-72 ) .

• ترميمات الزرع الخلفية المثبتة بالبراغي:
* استطبابات ترميمات الزرع الخلفية المثبتة بالبراغي :
- موقع كتف الزرعة غير متوافق مع البنية الفوقية وهذا يعني صعوبة الإزالة الدقيقة للأسمنت الزائد .
- مسافة بين فكية منقوصة ( < 5 mm ) .
- الحاجة لإعادة التداخل على موقع الزرعة المعين .
- مستوى عام عالي من التعقيد ( مثل الزرعات الغير متوازية ) .
* التطبيقات السريرية :
لعدة سنوات كان هناك ميل قوي لتصميم معظم ترميمات الزرع الثابتة كبنى فوقية مثبتة بالبراغي .
- المحافظة على إمكانية التعديل,التمديد وفي النهاية إصلاح التعويض كان السبب الجوهري الرئيسي لهذه الاستراتيجية .
- لكن ما يجب أن يدرك هو أن لهذا الأسلوب بعض السلبيات المعينة :
1- استعمار المقصورات الداخلية لمركب الزرعة البنية الفوقية بالكائنات الحية المجهرية اللاهوائية .
2- الخطر من تقلقل أو كسر البرغي .
3- زيادة التعقيد التقني و التكلفة .
4- التداخل مع النواحي التجميلية .
5- ضعف التصميم الخزفي المعدني .
- لهذه الأسباب هناك ميل حالياً نحو ترميمات الزرع الثابتة المثبتة بالإسمنت في الجزء المحمل بالجهود من المجموعة السنية .
- العديد من الثوابت يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار :
* قناة إيصال البرغي يجب أن تكون في مركز السطح الاطباقي لكي لا تتداخل بشكل كبير مع المنطقة التي ستشغلها الأنياب .
- في الشكل المجاور مثالي سريري مثالي يوضح استطباب للترميم السني المفرد الخلفي مثبت بالبرغي ( 41-73 إلى 41-75 ) حيث المسافة بين الفكية المنقوصة تنتج موقع كتف أعمق مقارنة مع الزرعة العادية ويسبب ذلك صعوبة إزالة الإسمنت بشكل جيد وأيضاً صعوبة الوصول إلى عناية فموية جيدة عند المريض .
وبذلك نستفيد من خصائصها المميزة ودقةحوافها.
مكان دخول البرغي يحتل منطقة محددة في مركز السطح الإطباقي والمسافة من رأس البرغي إلى سطح الإطباق يجب أن تكون كافية للترميمات اللاحقة شكل ( 41-75 ) .
وإذا لم يكن مكان دخول البرغي في المركز فإننا سنصادف مشاكل إضافية تشمل ضعف الترميم من ناحية والإساءة للناحية التجميلية من ناحية أخرى .
وحتى في حالة البرغي الإطباقي المتمركز جيداً الأنياب الدائمة سوف تغلق نصف القطر الأنسي الوحشي والدهليزي اللساني من سطح الإطباق وبذلك ستضعف المقاومة الميكانيكية العامة للبنية بشكل ملحوظ .
- لا يمكن في مثل هذه الحالات تطبيق ترميم خزفي ممعدن لأن ذلك يتطلب فراغ واضح المعالم لتطوير دعم معدني كافي لسماكة موحدة من التغطية الخزفية .
- من القضايا المهمة هو المسافة بين كتف الزرعة ومستوى الإطباق وبحسب تجارب الأطباء هذه المسافة يجب أن تكون مساوية 5 mm على الأقل لتسمح فيما بعد بوضع ترميم من الراتنج المركب المغطى للبرغي وبشكل عام 6-7 mm تعتبر مثالية بشكل أكبر لهذه المسافة .
- مجموعة من المشاكل المعروفة يمكن أن تواجهنا بعد تثبيت الزرعة في الفك السفلي تظهر في الأشكال من 41-76 إلى 41-78 .
زرعتان تم إدخالهما لترميم القوس المقصر وحشياً مع جسر ثابت ثلاثي الوحدات وحسب تشريح العظم الموجود الزرعات تم وضعهما في موقع أكثر لسانياً من الأسنان الأصلية ( 41-76 ) .
إن موقع كتف الزرعة السطحي جداً لا يزودنا بمسافة كافية لنصحح التباين بين موقع كتف الزرعة الفعلي والموقع الإطباقي المثالي لكتف الزرعة والحافظة على موقع البرغي في مركز سطح الإطباق أنتج فراغ غير كافي لتغطية رأس البرغي بالكمبوزيت والذي أدى في النهاية إلى مساومة معتبرة ( 41-77 ) الصورة الشعاعية النهائية ( 41-78 ) أظهرت بوضوح أن حجم العظم قبل الجراحة يسمح بتخفيض عمودي لقمة العظم الخالي من الأسنان ثم القيام بإدخال الزرعات وبذلك كان يمكن تعديل موقع الزرعة ووضعها في موقع مثالي يحقق إطباق جيد وإن تغطية البرغي بالكمبوزيت من الناحية الإطباقية يمكن تجنبه لأنه بعد تخفيض العظم بالإمكان استخدام البنية الفوقية المثبتة بالإسمنت .
* تثبيت البرغي المستعرض :
عندما يتعلق الأمر بترميمات الزرع الخلفية المثبتة بالبرغي ينبغي عدم نسيان خيار تثبيت البرغي المستعرض الأشكال ( من 41 – 79 إلى 41-84 ) . هذا الأسلوب التقني الخاص يترك السطح الإطباقي خالياً من أي برغي وتكون قناة دخول البرغي بالاتجاه الدهليزي اللساني وهذا الأسلوب يحسن كل من المقاومة الميكانيكية والناحية التجميلية مع وجود حماية معدنية على كامل محيط البرغي وهذا المعدن يحمي الخزف المحيط أثناء إزالة أو تضييق البرغي المستعرض وبذلك يقاوم تحريض الشقوق والتي تسبب بعد ذلك كسور ضمن الخزف .
أما سلبيات هذه التقنية فهي انها تتطلب مكونات أكثر تعقيداً ومهارات تقنية خاصة إضافة إلى أنها ذات كلفة عالية .
- لكن يجب أن لا ننسى أن الفوائد المميزة لهذه الترميمات تغطي سلبياتها في حالات سريرية عديدة .
* طبعة مستوى الدعامة وطبعة مستوى كتف الزرعة .
معظم أنظمة الزرعات القيادية حالياً تعرض إمكانية أخذ طبعات إما في مستوى الدعامة المدخلة مسبقاً أو في مستوى كتف الزرعة نفسها ( 41-85 و 41-86 ) .
الأسلوب الأول يستطب غالباً عندما المريض لا يضع تعويضات مؤقتة متحركة وفي حالة الزرعات المتوضعة بشكل مثالي مشتملاً الوصول إلى كتف الزرعة ونقطة الخروج من النسج الرخوة, محور الزرعة,مسافة بين فكية .
تفضيل واضح أعطي للبنى الفوقية المثبتة بالإسمنت تحت مثل هذه الشروط البسيطة .
عندما الحالة السريرية تنحرف بشكل ملحوظ عن الشروط الموصوفة سابقاً ينبغي أخذ الطبعة مباشرة عند مستوى كتف الزرعة وهذا الأسلوب يتطلب توفر قوالب خاصة يجب أن تكون متوفرة في العيادة السنية .
المخبري بعد صب المثال الرئيسي ووضعه على المطبق يقوم باختيار المكونات الثانونية الأكثر ملائمة وبالنهاية يسلم الترميم النهائي على الدعامات للطبيب .
* تعويضات الزرع الخلفية متعددة الوحدات والمثبتة بالإسمنت :
لوحظ في السنوات الأخيرة اتجاه متزايد نحو ترميمات الزرع الخلفية .
* المثال الأصلي المرتبط كان واحد من الفوائد الأساسية للبنى الفوقية المحملة بالزرعة, إعادة التداخل المسموح, يمكن التعديل في أي وقت, البساطة التقنية , تأثيرات الكلفة .
هناك مثال سرسري يبين معالجة لقطاع خلفي ممتد بواسطة الزرعات وبعد ذلك بالبنى الفوقية ( 41- 87 إلى 41-94 ) ثلاثة زرعات من نوع البرغي تم إدخالها بخطوة واحدة عبر المخاطية وفق نظام جراحي معين .
بعد 8 أسابيع من إدخال الزرعات نحصل على حالة سريرية تناسب بشكل جيد للقيام بإجراء مرمم مشابه للإجراء المستخدم في حالة الدعامات السنية الطبيعية .
كل أكتاف الزرعات المستخدمة سهلة الوصول ( 41- 87 إلى 41-90 ) للإجراءات الترميمة .
شفاء النسيج المخاطي المحيط بالزرعة ونمو النسيج حدث بشكل آني مع الاندماج العظمي للزرعة كل العوامل الضرورية لتسهيل المعالجة التعويضية متوفرة .
- الوصلة المتوضعة بشكل سطحي بين كتف الزرعة والبنية الفوقية تنقص التأثير العتلي للبنية الفوقية .
إن تحليل الموقع قبل الجراحة والتخطيط الجيد للمعالجة التعويضية أدى إلى توضع مثالي للزرعات وتم الحصول على تعويض مثالي من حيث فرجات بين سنية كافية وتصميم عام وخصائص إطباقية مشابهة للتعويض الثابت المدعوم سنياً ( 41-92 و 41-94 ) .
* الدعامات المائلة ( المتزوية ) :
إن الشروط السريرية المتوفرة تحدد موقع الزرع ثلاثي الأبعاد المثالي والذي لا يمكن الوصول إليه بسهولة.
في حالة وجود شروط خاصة السريري يملك عدة خيارات إما إجراء زيادة عظمية أو يختار تعويض ثابت مدعوم سنياً تقليدي أو يقيم بعناية إجراء مساومة موقعية بسيطة يمكن أن تكون مقبولة بشكل معتبر .
- الثوابت ذات الصلة يجب أن تقيم بموضوعية قبل أخذ القرار وذلك بالمشاركة مع المريض .
إن ما يدعى بـ تطوير الموقع وهو ما يعني إجراء زيادة عظمية عمودية أو جانبية أو إجراء رفع لأرضية الجيب الأمامية هو إجراء ينبغي مقارنته مع الفائدة المتوقعة .
إن هذا الأسلوب يسمح في كثير من الحالات بتجنب هذه الإجراءات السابقة خصوصاً في الحالات التي يتداخل فيها محور الزرعة مع موقع زرع مثالي آخر .
الاستعمال اللاحق للدعامات المائلة قد يؤدي إلى نتيجة معالجة مقبولة بشكل كبير ( 41-95 إلى 41-98 ) .
- الدعامات المائلة تعتبر حالياً إحدى أنظمة الزرع الرئيسية المستخدمة وهي تتوافق مع كلاً من البنى الفوقية المثبتة بالبرغي أو المثبتة بالإسمنت .

» فشل الزرعات السنية : ( التشخيص - الأسباب - المعالجة) Failure of dental implants: (Diagnosis - Causes - treatment)
» الزرعات داخل العظمية-القوس السفلية
» استخدام الزرعات الوجنية عوضاً عن زرعات الفك العلوي
» الغرسة السنية (ملف متكامل)
» (British Dental Journal (BDJ هذه المجموعة انا ادعو كل طبيب اسنان يقرأها من روعة مافيها من صور قيمة توضح ماهيتها لاسيما المختصين بالتركيبات. وللعلم هذه المجلة اصدرت بتخصصات متعددة في طب الاسنان للأخصائيين البريطانيين.