الأدوية وطب الأسنان (مضادات الالتهاب الغير ستيروئيدية )

السلام علكيم
موضوع الأدوية في طب الأسنان مهم كتير
مع ذلك بعتبر أنو في عنا نقص بأساسيات مفروض نكون على دراية كاملة بها ....
بتمنى نتعاون مع بعض لحتى نقدر نغطي أهم أنواع الأدوية يلي رح نستخدمها كأطباء أسنان
والنقاش هو الأساس لحتى نستفيد من بعض

رح بلش بمضادات الالتهاي غير الستيروئيدية
وأي حدا عندو إضافة أو استفسار يا ريت يكمل لحتى نوصل للهدف المنشود

تعتبر مضادات الإلتهاب الغير ستيروئيدية Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs واختصارا (NSAIDs) –تنطق كالتالي: (N-said)- أكثر الأدوية استخداما في جميع أنحاء العالم.

ويوجد حاليا أكثر من 50 مضاد التهاب غير ستيروئيدي في الأسواق. ويملك أكثرها –بشكل خاص القديم منها- الكثير من الأعراض الجانبية الغير مرغوبة، بينما الأدوية الجديدة تملك تأثيرات ضارة أقل.
وسنتحدث عن تأثيراتها،،، لكن بعد معرفة آلية عمل هذه الأدوية.

لكن قبل التعرف على آلية العمل، دعونا نأخذ فكرة صغيرة عن انزيمات السيكلو أوكسيجيناز cyclooxygenase (COX):
لدينا نوعين من انزيمات السيكلواوكسيجيناز COX هما:

COX-1: يعتبر إنزيم مساعد ومنظم يساهم في عمليات الاستتباب في النسج.
COX-2: وهو انزيم ينتج في الخلايا الإلتهابية ويشكل الوسائط البروستاغلاندينية للإلتهاب.
وهناك نوع ثالث COX-3 اكتشف حديثا... ويعتقد ان تثبيطه له دور في تخفيف الألم والحمى الناتجة عن التفاعلات الالتهابية.
وهناك وظيفتين للـ COX هما: تشكيل البروستاغلاندين PGG2 بشكل أساسي. وتحويل PGG2إلى PGH2.
شكل توضيحي يبين وظيفة انزيمات السيكلو اوكسيجيناز:
صورة





والآن لنتعرف على آلية عمل هذه الأدوية:

إن آلية العمل تتلخص بأن الـ NSAIDs تقوم بتثبيط إنزيم السيكلواوكسيجيناز COX المسؤول عن تشكيل البروستاغلاندينات من حمض الأراشيدونيك. وبالتالي عدم ظهور التأثيرات الضارة للبروستاغلاندين. (وهي تختلف عن آلية عمل الستيروئيدات حيث تعمل الاخيرة على مستوى تنشيط او تثبيط نسخ الجينات داخل النواة)

لكن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية القديمة مثل الديكلوفيناك والإيبوبروفين..الخ تثبط كلا من COX-1 و COX-2، ومن المعلوم ان COX-1 ليس له علاقة بالتفعال الالتهابي، انما وظيفته هي فقط تنظيمية داخل الجسم. لذلك تظهر بعض التأثيرات الضارة عند استخدام هذه الأدوية بسبب تثبيط الـ COX-1 وسنتحدث عنها لاحقا.

بمعنى آخر، ما نريده هو تثبيط الـ COX-2 الضار فقط، وهذا ما تقوم به مضادات الالتهاب الغير ستيروئدية الحديثة الاصطفائية مثل السيليكوكسيب والسيفوكوكسيب (سحب مؤخرا من الاسواق بسبب تأثيراته القلبية الخطرة).

إن الآلية الدقيقة لهذه الآلية مبينة في الرسم التالي:
صورة

الصورة الأولى تبين شكل الانزيم COX وهو يشبه الانبوب في نهايته انتفاخ، ويدخل حمض الاراشيدونيك من فتحة هذا الانبوب الى الداخل ليتم تحويله الى بروستاغلاندين.

الصورة الثانية تبين آلية الحصار، حيث في الشكل B لدينا NSAID غير اصطفائي يدخل الى داخل الانزيم ويرتبط بموقع ارتباط (موضع بمربع اصفر) وبالتالي "يسد" الانبوب ويمنع دخول حمض الاراشيدونيك.

بينما يوضح الشكل C مضاد التهاب غير ستيروئيدي اصطفائي لCOX2 حيث يدخل هذا الدواء الى داخل قناة انزيم COX2 ويرتبط في نقطتي ارتباط ويمنع دخول حمض الاراشيدونيك، بينما لايستطيع نفس الدواء الدخول في قناة الانزيم COX1 لانها اصغر كما يظهر بالرسم.

الآن لنتحدث بالتفصيل عن تأثيرات الـ NSAIDs:

1- التأثير المضاد للالتهابات: وهو يحدث بسبب نقص البروستاغلاندينات الموسعة وعائيا (PGE2 – prostacyclin) >> لا يحدث لدينا توسع وعائي >> تقل الوذمات.
لكن يجب الإنتباه على أنه لا ينقص تراكم الخلايا الإلتهابية.

2- التأثير المسكن: نقص البروستاغلاندين >> نقص حساسية مستقبلات الألم للوسائط الالتهابية (كالبرادي كاينين و 5-هيدروكسي تريبتامين –سيروتونين- ) >>إنقاص الألم.
ملاحظة: تخفيف الصداع قد يكون ناجم عن نقص البروستاغلاندينات الموسعة الوعائية.

3- التأثير الخافض للحرارة: إن البروستاغلاندين يعمل يؤثر على مركز تنظيم الحرارة في الوطاء ويرفع نقطة تنظيم الحرارة، وبالتالي احداث الحمى.
لكن بعد تثبيط البروستاغلاندين، لا تحدث الحمى.


التأثيرات الجانبية الضارة للـ NSAIDs:

وأغلبها يحدث بسبب تثبيط انزيم COX-1
1- عسر هضم وغثيان وإقياء، وأذيات معدية عند الاستخدام المزمن، مع خطر حدوث نزوف.
وهذا بسبب تثبيط تشكل البروستاغلاندين الواقي للمعدة بعد تثبيط الـ COX-1 المسؤول عن اصطناعه. حيث يقوم هذا البروستاغلاندين في الحالة الطبيعية بتثبيط افراز الحمض المعدي و حماية المخاطية المعدية.
وقد تبين أن واحدا من كل خمسة مستخدمين مزمنين للـ NSAIDs سوف يصاب بأذية معدية.

2- تفاعلات جلدية: وهي تأتي بالمركز الثاني من حيث الشيوع بعد التأثيرات الهضمية. خصوصا عند استخدام الميفيناميك أسيد (10-15%) و السولينداك (5-10%).

3- تأثيرات على الكلية: قد يحدث قصور كلوي (عكوس عند ايقاف الدواء). وهو يحدث بسبب تثبيط البروستاغلاندينات PGE2 و PGI2 المسؤولين عن المحافظة على ديناميكية الدم الكلوي.

4- اعتلال الكلية nephropathy: وهي تحدث بسبب استخدام مديد بجرعات عالية من NSAIDs (كالباراسيتامول) وهو بشكل عام غير عكوس.

5- اضطرابات كبدية وتثبيط نقي العظم: لا يحدث كثيرا.

6- تشنج قصبي: يحدث عند مرضى الربو الحساسين للأسبرين.
الشكل التالي يوضح بعض التأثيرات الجانبية

صورة

الآن ما يهمنا سريريا...الاستخدامات السريرية للـ NSAIDs:

1- لتسكين الآلام الشديدة (الصداع – عسر الطمث dysmenorrhea – آلام الظهر – آلام بعد العمليات)
- ويستخدم لتسكين الألم القصير الأمد كل من الأسبرين – الباراسيتامول – الإيبوبروفين
وللآلام المزمنة: ديفلونيزال – نابروكسين – بيروكسيكام.

2- في حالات الالتهابات الحادة والمزمنة. (التهاب المفاصل الروماتيزمي – النقرس gout – وأمراض النسج الرخوة. ويجب الإنتباه انه عند علاج حالات الالتهاب المزمن يجب استخدام جرعات أعلى من الجرعات المستخدمة لتسكين الألم، ولفترة طويلة. بالتالي قد تحدث بعض التأثيرات الضارة.
ويفضل البدء بدواء ذو تأثيرات جانبية قليلة مثل الأيبوبروفين ولا تستخدم الأدوية الأقوى إلا عند اللزوم - راجع الجدول المرفق-. وعند المرضى المصابين بقرحات أو نزوف هضمية علوية، يفضل استخدام مثبطات COX-2 الاصطفائية.

3- كخافض حرارة، ويفضل عندها الباراسيتامول بسبب قلة تأثيراته الهضمية، كما أنه آمن عند الاطفال المصابين بمتلازمة رايز Reye's syndrome بعكس الأسبرين.


وأخيرا وليس آخرا...لنتعرف على مثبطات COX-2 الاصطفائية بشكل أوسع قليلا:

هناك دوائين متوفرين للاستخدام السريري: celecoxib و rofecoxib لكن تم سحب الأخير بسبب تأثيراته القلبية الخطيرة.
يعبر السيليكوكسيب خالي من التأثيرات الضارة على جهاز الهضم، ويستخدم لتخفيف آلام عسر الطمث والآلام السنية. والتوافر الحيوي له بحدود 36% ونصف عمره تقريبا 11 ساعة. وهو يستقلب في الكبد.

التأثيرات الغير مرغوبة لمثبطات COX-2:[/COLOR

]يزيد السيليكوكسيب ضغط الدم إذا ما اعطي مع دواء خافض للضغط.
ويزيد خطورة حدوث المشاكل القلبية عند المصابين بالتهاب المفاصل الروماتيزمي.
كما يؤثر على الترشيح الكبيبي عند كبار السن.


تصنيف مضادات الإلتهاب غير الستيروئيدية:


Salicylates

• Aspirin

. Methyl salicylate

• Diflunisal

• Benorylate

• Faislamine

• Amoxiprin

Arylalkanoic acids

• Diclofenac

• Indometacin

• Sulindac

2-Arylpropionic acids (profens)

• Carprofen

• Fenoprofen

• Flurbiprofen

• Ibuprofen

• Ketoprofen

• Ketorolac

• Loxoprofen

• Naproxen

• Tiaprofenic acid

N-Arylanthranilic acids (fenamic acids)

• Mefenamic acid

• Meclofenamic acid

Pyrazolidine derivatives

• Phenylbutazone

• Oxyphenylbutazone

Oxicams

• Piroxicam

• Meloxicam

Coxibs

• Celecoxib

• Rofecoxib (تم سحبه من الأسواق)

• Valdecoxib (تم سحبه من الأسواق)

• Parecoxib

• Etoricoxib

Sulphonanilides

• Nimesulide


وقد نشرت الـ FDA (U.S. Food and Drug Administration) تحذيرا بأن:
• جميع الـ NSAIDs باستثناء الأسبرين تزيد خطر حدوث تأثيرات على الجهاز القلبي الوعائي كالنوبات والسكتات القلبية.
• جميع الـ NSAIDs تزيد خطر حدوث نزوف هضمية خطيرة قد تكون مميتة.
• كما لا يجب إعطاء هذه الادوية لمريض قد اجرى توا عملية "طعم مجازة الشريان التاجي" coronary artery bypass graft (تعريب غريب هكذا وجدته بالمعجم الطبي!!)؟
ويعتبر السيليكوكسيب الدواء الحاصر COX2 الوحيد المتبقي في اسواق الولايات المتحدة.

_________________