عملية رفع الحافة السنخية Alveolar ridge distraction device

علاج جراحي لشق شفة وسنخ وقبة وشراع الحنك – حالة سريرية –
















عملية رفع الحافة السنخية Alveolar ridge distraction device

عملية رفع الحافة السنخية
Alveolar ridge distraction device
مهما يكن سبب فقد الأسنان، فإنه عادة ما يتبع بنقص في ارتفاع وعرض عظم
الحافة السنخية مما ينعكس سلباً على الناحية التعويضية وخصوصاً الجمالية
منها، ويحد من استخدام الزرعات السنية داخل العظم.
ـ كما أن هناك التشوهات السنخية والعيوب العظمية التي تنشأ من عوامل إمراضية مختلفة وهي:
* تشوهات تطورية مثل شقوق قبة الحنك.
* غياب الأسنان الخلفية.
* الرضوض الفكية الوجهية والتي غالباً ما تترافق مع كسور ورضوض الأسنان.
* أمراض وأصول سنية تقود إلى فقدان العظم والأسنان من الحافة السنخية.
ـ ويمكن إصلاح العيوب بطرق مختلفة وتقنيات جراحية عديدة منها: الطعوم
العظمية الذاتية والمغايرة – طعوم الأنسجة الضامة – تقنيات التجدد النسيجي
الموجه GTR ولكل من هذه الطرق استطبابها الخاص.
فالطعوم العظمية الذاتية لها اختلاطات مثل: امتصاص العظم المضيف وجذور
الأسنان المجاورة، وتمزق الأنسجة المغطية، بالإضافة إلى وجود مشكلة الطعم
المعطي dornar site و كذلك امتصاص الطعم العظمي.
ـ بينما الطعوم المغايرة تستخدم مواد مثل الهيدروكسي أباتيت والذي يختلط
مع هجرة الزرعات وصعوبة وضعها وهي لا تزيد حجم العظم بينما الأغشية
الموجهة تفتقر للثبات في حين أنها تزيد من حجم العظم.
ـ إن تقنيات حديثة طورت لتصحيح العيوب العظمية والتشوهات الهيكلية على
المستوى القحفي الوجهي، إلا أنها بقيت تعاني من مشكلة أساسية وهي عدم قدرة
الأنسجة الرخوة على التمدد بشكل موازي لزيادة حجم العظم وخاصة عندما تكون
هناك تشوهات خلقية تحتاج لتحريك هيكلي كبير عندها فإن الأنسجة الرخوة
المحيطة لن تستطيع التكيف مع الوضع الجديد الذي سوف تصل إليه وبالتالي تكون
النتيجة تغيرات تنكسية إلى أن قدم الجراح الروسي ليزاروف تقنية إعادة بناء
العظم بواسطة التبعيد distraction لمعالجة العديد من تشوهات الأطراف.
ـ ولقد اكتشف ليزاروف عاملان حيويان للتبعيد يعرفان بعوامل ليزاروف وتشمل:
* تأثير قوى الشد على التصنيع ونمو الأنسجة.
* تأثير التوعية الدموية على تشكل العظم والمفصل.
ـ المبدأ الأول يظهر أن قوى الشد التدريجي تستطيع أن تحفز تشكل عظمي
وتكون نسج جديدة وسرعان ما ينقلب العظم المتشكل حديثاً ويتحول إألى عظم
طبيعي.
ـ والمبدأ الثاني: هو التوعية الدموية وعندما تكون غير كافية فإن العظم
يتعرض للضمور أو تغيرات تنكسية على العكس إذا كانت التروية الدموية كبيرة
لتعم القوى المتزايدة المطبقة على العظم تبدي تغيرات من فرط النمو.
ـ إن إحدى التطبيقات الهامة لعمليات نقل العظم (تكون العظم بالتبعيد) هو زيادة أبعاد الحافة السنخية في الفكين العلوي والسفلي.

الاستطبابات Indication
Treatment of portal defects of the alveolar ridge. Treatment of atrophic bone segments in the mandible and maxilla.
ـ معالجة عيوب الحافة السنخية وضمور العظم في الفكين العلوي والسفلي.

- استطبابات تقويمية مثل: orthodontic indications such as
Treatment of vertical correction / replacement of edentulous segments local open bite.
حالات العضة المفتوحة الموضعية الناتجة عن سوء توضع عمودي للأسنان لا سيما الأسنان الملتصقة.
Treatments of patients at any age
يمكن تطبيقها على جميع الأشخاص وخصوصاً الأطفال الغير المؤهلين للجراحات التقليدية.
المعالجة ما قبل التعويضية مثل: perprosthetic treatment
خلق مسافة كافية لتطبيق الزرعات السنية Create site for dental implant placement
تحسين الحواف جمالياً: improve ridge esthetics
المعالجة التقويمية: توسيع السنخ من أجل تحريك الأسنان تقويمياً orthodontic treatment

مضادات الاستطباب Contraindication
Patients who are unable or unwilling to comply with the distraction schedule are not ideal candidates for this procedure.
الأشخاص الغير مستعدين للخضوع لبرنامج التبعيد أو الأقل صبراً فهم غير مرشحين لهذا الإجراء.
Mandibular distraction osteogenesis has been performed on infants as
young as 6 months, but more difficulty is encountered when dealing with
small fragile bones in the placement of the distraction device.
يمكن تطبيق التبعيد على الأطفال الصغار حتى 6 أشهر ولكن الأمر يصبح أكثر
صعوبة عندما تكون العظام الصغيرة أكثر هشاشية خاصة بالنسبة لتطبيق أدوات
التثبيت.
Distraction osteogenesis of the mandible may be used on patents who
have received prior radiation treatment. However, this procedure must be
performed with caution because these patents are more likely to develop
complications and to experience delays in wound healing.
المرضى الخاضعون للمعالجة الشعاعية يصبح الأمر أكثر صعوبة خاصة فيما يتعلق في شفاء الجروح
In older patients the decreased number of mesenchymal stem cells may impair bone healing at the distraction site.
المرضى المتقدمون بالسن والمصابون بترقق العظام حيث ينقص عندهم عدد الخلايا الميزانشيمية وبالتالي تأخر في شفاء العظم.
General systemic diseases
الأمراض الجهازية العامة.
التداخلات Comlications
* يجب الانتباه قدر الإمكان إلى حماية السمحاق أثناء الجراحة فقد أكدت
معظم الدراسات على أن تشكل العظم كان أكبر في الجهة اللسانية منه في الجهة
الدهليزية بسبب تأذي السمحاق.
* خطورة امتصاص العظم خلال التبعيد إذا ما كانت القطعة العظمية صغيرة الحجم.
* يجب الانتباه إلى موقع القناة الفكية السفلية لتجنب إيذائها من جهة وتأمين حجم كافي للقطعة المنقولة من جهة أخرى.
* يمكن حدوث تمزق حواف القطعة المنقولة نتيجة التوتر الشديد للنسج المحيطة وفي هذه الحالة يجب إرواء المنطقة للوقاية من الإنتان.
* الإنتان من الاختلاطات الأكثر شيوعاً خلال عملية التبعيد لذلك يتم وصف
الصادات الحيوية وكذلك تعليمات العناية الفموية والإرواء الموضعي لمنطقة
العمل الجراحي.
Prosthetic considerations and treatment planning by classification
الاعتبارات التعويضية والخطة العلاجية تبعاً لتصنيف تشكل العظم بالتوسيع السنخي:
يحتاج التوسيع السنخي العمودي لتصنيف للعيوب، وبالتالي يعتمد على نماذج
سريرية مناسبة يمكن أن تصنف العيوب السنخية بالموجودات التشريحية والطريقة
السريرية المطلوبة كالتالي:
* الصنف الأول: عيب عمودي أكثر من 5 ملم.
مع وجود عظم كافي للتوسيع بدون ضرورة إضافة طعم عظمي.

* الصنف الثاني: عيوب سنخية بفقد عمودي أكثر من 10 ملم مع وجود فقد عظمي
أفقي كبير يتطلب وضع طعم عظمي لزيادة العرض قبل أو بعد التوسيع.

* الصنف الثالث: عيب سنخي مميز مع فقد عمودي أكثر من 10 ملم وعيب أفقي
كبير يحتاج لطعم عظمي لإعادة بناء العظم القاعدي قبل البدء بإجراء التوسيع.




والأدوات المتوفرة حتى هذا الوقت تملك المكونات الأساسية التالية:
1- طرف علوي.
2- قضيب تبعيد.
3- وفي معظم الحالات طرف سفلي (صفيحة قاعدية تدعم القوى العمودية لقضيب التبعيد).
\
وهذه الأدوات يمكن تصنيفها إما إلى داخل عظمية وخارج عظمية.
أو بتصنيف آخر إلى أحادية أو ثنائية أو متعددة الاتجاهات.
وتصنيف آخر أيضاً إما مصنوعة من مواد قابلة للامتصاص (متعدد حمض اللبن) وهكذا لا تحتاج إلى تداخل جراحي ثاني لإزالتها.
أو مصنوعة من المعدن (تتطلب تداخل جراحي ثاني لإزالتها).
وتصنف أيضاً إلى: * غير تعويضية (تتطلب إزالة الأداة بعد التبعيد).
* تعويضية (تسمح للأداة بالبقاء مكانها كما بالزرعة السنية التي تدعم التعويض “زرعات التبعيد”).

العمل الجراحي
1- تخطيط الشريحة:
- تنجز جراحة تبعيد السنخ نموذجياً ضمن العيادة باستخدام التخدير الموضعي والتسكين ضمن الوريدي.
- يتم إجراء شق ميزابي أفقي لكشف العظم في مستوى خط القطع الأفقي المراد
تنفيذه وعلى بعد 2 ملم وخلال الكشف يجب ألا يؤذي الرباط حول السني المجاور
وكذلك اللثة الحرة.
- يتم رفع الشريحة مع الحفاظ على السمحاق حيث يعرى فقط عند مناطق القطع
العظمي ولا يتم رفع الشريحة عند قمة الحافة أو من الجهة اللسانية.
2- عملية القطع العظمي:
- يتم تعيين موقع القطع العظمي الأفقي بواسطة سنبلة كروية صغيرة على شكل
ثقوب ضمن الصفيحة القشرية الدهليزية فقط وهذا المستوى سيعين المنطقة التي
سيتم فيها تشكل العظم أو ما يسمى بحجرة التوليد العظمي.
- بعد الابتداء بالقطع العمودي يتم استخدام منشار سهمي الشكل sagital
saw أو مسنن لإتمام القطع ضمن الصفيحة الكثيفة اللسانية حتى لا يسبب
تعريضاً زائداً للقطع العظمي أو ضرراً لجذور الأسنان المجاورة.
- ثم يستكمل القطع العظمي العمودي على جانبي القطع الأفقي حتى تصبح القطعة العظمية حرة.
- يتم استخدام رافع السمحاق أو أداة خاصة تسمى osteotom لتحرير القطعة قبل البدء بتطبيق الجهاز وعملية النقل للقطعة.

حالة سريرية مريضة عمرها 12 سنة نلاحظ وجود عيب عظمي يتمثل بنقص عرض وارتفاع الحافة وانكشاف جذور الأسنان مع نقص في حجم النسج الرخوة

عملية رفع الشريحة وقطع العظم استخدام المنشار السهمي في عملية القطع

استخدام رافع السمحاق لتحرير القطعة بحركة فتل ودفع للأعلى
3- تطبيق الجهاز:
- دون رفع النسج الرخوة يتم استخدام قبضة مضاعفة الزاوية مع سنبلة 2 ملم لحفر ثقب عمودي عبر المخاطية من خلال قمة القطعة العظمية.
- ثم يتم إدخال الوتد المحلزن بتدويره من خلال المخاطية حتى تظهر ذروة الوتد من خلال الشق الأفقي.
- ثم يتم ربط الصفيحة الناقلة مع الوتد المحلزن وذلك بتدوير الوتد ضمنها
ومن ثم يتم تثبيت الصفيحة القاعدية أو ما تسمى بصفيحة التثبيت.
- بعد أن يتم تقرير الوضعية المناسبة يتم ثني القسم البارز من الصفيحة القاعدية على الصفيحة القشرية الدهليزية بواسطة برغي التثبيت.
- بعد أن يتم تثبيت الجهاز وقبل الخياطة يتم استخدام مفتاح لتدوير الوتد وذلك للتحقق من الفعالية الوظيفية للجهاز.

استخدام قبضة مضاعفة الزاوية لثقب العظم إدخال قضيب التبعيد بثقب في المخاطية والعظم وتثبيت الصفائح

يتم ثني الصفائح إلى العظم باستخدام مدفع أملغم

4- نهج التبعيد:
- بعد فترة السكون التي تمتد حوالي 7 أيام يبدأ التنشيط بمعدل 0.5 ملم
بتدوير لولب التبعيد دورة كاملة 360 درجة مرتين يومياً من خلال مفتاح تدوير
خاص حتى تصل القطعة المنقولة للوضع المطلوب.
- هذه العملية غير مؤلمة ويمكن أن تنجز من قبل المريض، يبقى جهاز
التبعيد في مكانه على الأقل 8 أسابيع حتى تكتمل عملية الاندماج والترميم
العظمي وتتم إزالة الجهاز تحت التخدير الموضعي ويمكن وضع الزرعة بعد 12
أسبوع من إزالة الجهاز.
- حالياً يتم وضعها مباشرة، وبعد 3 أشهر تكشف الزرعة ويطبق التعويض.

تدوير قضيب التبعيد بمفتاح تدوير خاص وصول القطعة للوضع المطلوب وتشكل حجرة التبعيد

العظم الجديد المتشكل مرحلة الشفاء بعد 12 أسبوع

تطبيق الزرعات السنية

التعويض النهائي نلاحظ العلاقة المتناسبة بين النسج حول الزرعات مع النسج الداعمة للأسنان المجاورة.