تحديد الطول العامل في المعالجة القنيوية

إن كل مراحل المعالجة اللبية محددة بعمق نفوذ الأدوات ضمن القناة والذي يكون محددا ً وبشكل نموذجي بعدة ميليمترات , وهذا العمق أو الطول يقاس من نقطة محددة على سطح السن تكون ضمن مجال رؤية الطبيب إلى نقطة محددة بشكل تقديري قرب نهاية فراغ القناة الجذرية .

                                               

الأساس البيولوجي للطول العامل :
يحدد الطول العامل امتداد التحضير والتنظيف الذي سينجز , حيث يحدد طول وعمق اختراق الأدوات اللبية وبالتالي يحدد الشكل النهائي لعملية التحضير.ويجب أن تحظى عملية تحديد الطول على أهمية وتدقيق واتقان أكثر من عملية التحضير والتنظيف نفسها فمن المهم جدا ً إنجاز عملية تحديد الطول وبدقة كبيرة .
وسريريا ً تعتبر أكثر نقطة علام مهمة في تحديد الطول العامل المناسب هي منطقة التضيق الذروي وذلك بغض النظر عن وجودها في العاج أو الملاط .

                              
إن منطقة التضيق الذروي هي أضيق منطقة موجودة ضمن القناة وبالتالي يكون فيها أضيق قطر للتغذية الدموية , وفوق هذه النقطة تتوسع القناة وتظهر تغذية دموية واسعة , لذا فمن وجهة نظر بيولوجية تعتبر منطقة التضيق الذروي أكثر نقطة منطقية لإنهاء عملية تحضير القناة عندها , أما ما بعدها فإن وجود التغذية الدموية الغزيرة والفاعلة هي من يقوم بالسيطرة على العمليات الالتهابية .
إن إنهاء عملية التنظيف ضمن القناة يترك السطح الداخلي للقناة مساو ٍ في المساحة ومعادل للسطح الالتهابي للنسج الحية خارجها ,وإن إنهاء التحضير فوق منطقة التضيق الذروي ( قبلها ) يترك منطقة من النسج الحية أكبر من منطقة التخريش , بينما إنهاء التحضير بعدها فيوفر نظريا ً منطقة واسعة من التغذية الدموية للعملية الالتهابية , وإن مثل هذه الحالة تمنح العملية الالتهابية حجما ً ومنطقة ًوتوسعا ً أكبر وفعلا ً أشد .
يجب أن تملك النسج الحية المحيطة مقدرة أكبر للقيام بمقاومة المخرشات وتدميرها  وترميم المنطقة وإعادتها إلى حالة نشيطة بيولوجيا ً, لذلك فإن عملية التحضير والتنظيف ضمن منطقة التضيق الذروي وعند حدوده تماما ً تساعدنا في التخلص من محتويات القناة البيولوجية وتساعد آليات شفاء الالتهاب على التقدم والعمل .
الطول المثالي :
عمليا ً من المفيد جدا ً أن نقوم بالمعالجة حتى منطقة التضيق الذروي لأنها هي النهاية المورفولوجية والتي يمكن أن تكون محددة ومحسوسة من قبل الطبيب الممارس .
حالما يتم تهيئة القناة اعتبارا ً من المنطقة التاجية باتجاه الذروة يصبح من السهل تدريجيا ً اكتشاف وتعيين منطقة التضيق الذروي وذلك بمساعدة مبرد صغير اعتمادا ً على حاسة اللمس , فيد الطبيب ذي الخبرة تستطيع أن تكشف زيادة حادة ومفاجئة في مقاومة المبرد يتبعها فورا ً انحدار سريع حالما ينفذ رأس الأداة خارج التضيق الذروي .
إن استعمال منطقة التضيق الذروي كعلامة لتحديد الطول العامل هو أمر مطلوب لأن ذلك يعني أن نهاية التحضير ستكون عند النقطة التي يكون فيها قطر القناة أضيق ما يمكن .
إن هذا الشكل الكامل من التحضير يساعد في جعل الختم الذروي مثاليا ً عند حشو القناة فيما بعد .
يلح الأطباء على علاج الأقنية الجذرية بشكل كامل حتى نهاية الذروة لأن الأقنية الثانوية والجانبية تكون شائعة أكثر قرب الذروة وباعتبار إمكانية وجود الأقنية الثانوية فإن المعالجة الناقصة بقدر فقط 1-2 ملم من منطقة التضيق الذروي يمكن أن تترك مسافة 2-4 ملم من القناة غير معالجة , ومثل هذه المسافة يمكن وبشكل هام أن تزيد من امكانية الانتان والالتهاب حول الذروي .
إن منطقة صغيرة من القناة بقطر 25% ملم وطول 1ملم يمكن أن تحوي حوالي 80000 مكورة عقدية , وهذا العدد كافي لإحداث إرتكاس التهابي .
طرق تحديد طول القناة :
لأننا لانستطيع أن نرى نهايات الأقنية الجذرية بشكل مباشر فإن تحديد الطول يتطلب تقييما ً سريريا ً دقيقا ً .
فقط بربط عدة عناصر مؤكدة من الأدلة يمكن للطبيب أن يحدد النهاية الحقيقية للأقنية الجذرية .
الأشعة :
إن أكثر الطرق المستخدمة في تحديد الطول شيوعا ً هي الأشعة , حيث يقوم الطبيب بإدخال مبرد في القناة إلى الطول الذي قد تم  تخمينه , ثم يقوم بأخذ صورة شعاعية , ويتم قراءة وضع رأس المبرد من خلال هذه الصورة , ثم يقوم بإجراء أي تغيير ضروري  في الطول للوصول إلى منطقة التضيق الذروي , ولكن أي تغيير بزيادة الطول لأكثر من 5و0 ملم يجب أن يؤكد بواسطة صورة شعاعية أخرى .

                                            
إن عمق تحضير القناة الصحيح يعتمد على تقنية وفلسفة الطبيب . ويستعمل الرباط حول السني في منطقة الذروة في المساعدة على تعيين النهاية الذروية للقناة , حيث نعتمد هنا على المنطقة الممتدة ما بعد الذروة , وبناء ً عليه يتم هنا الاعتماد روتينيا ً على تقنية الطبيب . ويكون الطول العامل ( طول التحضير ) أقصر من الطول الشعاعي الواصل حتى الرباط على الأقل بـ 5و0 ملم مبدئيا ً .
الأجهزة الالكترونية :
يمكن استخدام جهاز تحديد الذروة لتحديد طول القناة , حيث توصل أسلاك الجهاز مع مبرد يدخل ضمن القناة وتوصل مع حافة الشفة المتصلة طبعا ً مع المخاطية الفموية .
يستأصل اللب وتروى القناة وتجفف ثم يدخل المبرد الموصول مع سلك الجهاز ضمن القناة حتى الذروة , وتطرد القناة والحجرة الجافة الوصل ( التماس ) الأيوني والذي يمكن أن يسبب إشارة مبكرة على الوصول إلى الذروة, وإن تجفيف القناة أمر ضروري دائما ً خاصة عند استعمال جهاز تحديد للذروة يعمل على مبدأ المقاومة , ومعظم أجهزة تحديد الذروة الرخيصة تعمل على هذا المبدأ .بينما الأجهزة التي تعمل على مبدأ المقاومة الكهربائية الظاهرية والتواتر فلا تكون حساسة للسوائل الأيونية مثل الأجهزة التي تعمل على مبدأ المقاومة . وعلى كل حال يجب أن تبقى القناة فقط مرطبة بينما يجب أن تجفف الحجرة اللبية وذلك لمنع حدوث الوصل ( المس ) من خلال الترميمات المعدنية إلى النسج اللثوية .

                                       
إن أجهزة تحديد الذروة هي أكثر الوسائل مساعدة ً في التحديد الأولي للطول العامل  وبدون هذه الأجهزة يجب أن يتم تحديد الطول بواسطة الأشعة أو بأي وسيلة أخرى .
إن استعمال هذا الجهاز يتطلب خبرة سريرية جيدة , حيث يزيل فحص عمق النفوذ الأولي للمبرد بهذا الجهاز الشك في العمل .
ويرشد هذا الجهاز الطبيب ويوجهه لدرجة أنه يكسبه إدراكا ً لمسيا ً وتجربة ً سريرية ً تصل إلى حد تطوير مهارات الطبيب
السريرية وزيادة خبرته في التقييم .

                                         
يجب الحذر أثناء استخدام الجهاز من تلويث المبرد أثناء وصله مع الأسلاك وأثناء إدخاله ضمن القناة ومن المفضل وضع مبرد القياس ضمن القناة قبل وصل الأسلاك مما يقلل من أخطار التلوث . حالما يتم وصل الأسلاك بالمبرد يقوم المبرد بالتذبذب صعودا ًوباتجاه الخلف وبهدوء يقوم الطبيب بتوجيهه بلطف باتجاه نهاية القناة الذروية , وحالما يصل إلى الفوهة الذروية فإن المقاومة الكهربائية أو المقاومة الظاهرية ( كلا النوعين ) تتغير وتظهر إشارة تدل على الذروة بمجرد التماس الأولي لرأس المبرد مع النسج الذروية . ويؤكد هذا التحديد بالإعادة وذلك بسحب المبرد وإعادة إدخاله مع متابعة التدقيق في إشارة الجهاز خلال العمل حتى نتأكد أنه يعطي نفس الإشارة الذروية في كل مرة يعبر المبرد الفوهة الذروية , وعندما تعاد العملية عدة مرات يجب أن يكون القياس موثوقا ًومعتمدا ً.وحتى تؤكد صحة القياس اترك المبرد في هذه الوضعية المحددة  ثم خذ صورة شعاعية , وبالمقارنة والدمج مع التصوير الشعاعي يكون جهاز تحديد الذروة هو أكثر جهاز مساعد فعالية ً حيث أنه بدون الأشعة قد يؤدي استخدام الجهاز لوحده
لبعض الأخطاء , فمثلا ً نفوذ المبرد في قناة ثانوية سوف يسبب تماسا ً مع الرباط حول الذروي مما يسبب قياسا ً خاطئا ً ( مع أنه قد يكون قياسا ً غير مناسب ) .
إن استعمال الأشعة يكشف لنا مدى الحاجة لاستعمال أداة ضبط وقياس أخرى إضافية .
تظهر الفائدة الكبيرة لأجهزة تحديد الذروة الالكترونية بشكل خاص في معالجة الأسنان ذات الحجر اللبية المتكلسة حيث تساعدنا في إيجاد فتحات الأقنية وتكشف لنا الانثقابات قبل أن تكبر وتتحول إلى قناة كاذبة , في مثل هذه الحالات يتفوق جهاز تحديد الذروة على الأشعة .
حاسة اللمس:
يمكن للطبيب الخبير أن يكتسب حاسة لمس ممتازة ومعلومات هامة من خلال عبور الأدوات ضمن القناة , وهذه الخبرة يجب أن يتم تطويرها باستمرار , ومع بدايات عمل الطبيب و ازدياد ممارسته للمهنة تقوم الخبرة المهنية بزيادة وتطوير هذه الحاسة .
تبدأ المعالجة اللبية بفتح الحجرة اللبية وتهيئتها بشكل مناسب , وعند بدء النفوذ في الثلث التاجي من القناة يبدأ احتكاك الأدوات بالعاج ويتصاعد هذا الاحتكاك مع زيادة نفوذ الأدوات حيث يلاحظ الطبيب اليقظ زيادة في مقاومة الأدوات مع الأقتراب من الذروة .
تكشف الدراسة التشريحية العميقة للمنطقة الذروية حقيقتين تجعلان من حاسة اللمس والاستفادة منها أمراً ممكنا ً وهاماً الأولى أن القناة غير الممتصة غالبا ً ما تتضيق فقط عند نهاية الجذر
والثانية أن القناة كثيرا ً ما تحوي على تغيرات في مجراها في الجزء الأخير منها والبالغ 2-3 ملم
وفي كلتا الحالتين يتعرض المبرد لمقاومة زائدة وضغط واضح في المنطقة الذروية , فالتضيق الموجود يضغط بشدة على الأدوات ,والإنحناء الموجود يحرف الأدوات ويقاوم عبورها , وكلا الأمران ( التضيق والإنحناء ) يحتاجان إلى تطبيق قوة أثناء عملية اليرد وتستطيع اليد الحساسة أن تكتشف زيادة مفاجئة في الضغط اللازم للمحافظة على حركة الأدوات .
إن إدراك وتحديد الذروة يمكن أن يعزز باستخدام مبرد له قطر مساوي أو أكبر بمقدار قليل جدا ً من قطر منطقة التضيق الذروي .
عندما تحوي القناة على تضيقات في ثلثيها التاجيين لايستطيع الطبيب تمييز منطقة التضيق الذروي بشكل دقيق , وإن عدم القدرة على ذلك ناتج عن التضيقات الموجودة في المنطقة العنقية والتي تتداخل مع التضيقات في المنطقة الذروية وتخفيها , وتتحسن هذه القدرة ( على اكتشاف منطقة الذروة ) مع إجراء التحضير الجيد للثلثين التاجيين من القناة , حيث تصبح الإعاقة الوحيدة تجاه المبرد موجودة فقط في المنطقة الذروية ,لذا يجب إجراء التوسيع اللازم وبشكل جيد وأن ينهى في منطقة الذروة .
عندما يعاق رأس المبرد فقط أثناء وجوده ضمن القناة يستطيع عندها الطبيب أن يحدد وبشكل دقيق منطقة التضيق الذروي , حيث أنه في حالة الفتح الجيد للقناة يمكن للأدوات المحنية أن تدخل في قناة ثانوية .
تقييم الأقماع الورقية :
حالما يتم تحضير القناة بشكل كامل يمكن أن نحصل على فائدة أخرى من الأقماع الورقية غير فائدة تجفيف القناة , فبعد أن يتم تجفيف القناة نقوم بإدخال قمع ورقي آخر لنتحرى به عن رطوبة أو نزف المنطقة الذروية , حيث يوحي لنا رأس القمع الرطب أو المدمى بتوسيع زائد في الامتداد أو بنز للسوائل في القناة عندها يجب أن نعتمد هذا الطول كطول عمل للتحضير . حيث يعطينا رأس القمع الرطب النقطة التقريبية للنهاية الذروية الحقيقية .كما يشير القمع الرطب أو المدمى إلى أن الفوهة الذروية قد انفتحت أو أن النهاية الذروية قد تم اختراقها أثناء عملية التحضير , وتتطلب هذه الحالات تحضيرا ً إضافيا ً للقناة حالما يتم تحديد الطول العامل .

                                   
يجب استعمال هذه العناصر الأربعة أي الأشعة وجهاز تحديد الذروة وحاسة اللمس والتخمين بالأقماع الورقية معا ً وبشكل توافقي حتى نحصل على ضمانة إنجاز التحضير والسد القنيوي بشكل جيد وممتد إلى كامل طول القناة الجذرية . 

المصدر : كتاب               Path Ways Of The Pulp                   الطبعة السابعة