ADMIN
The Empire
الرتبة : ادارة الموقع
عدد المساهمات : 1203
Level : 2104
Like : 5
تاريخ الميلاد : 29/05/1988
تاريخ التسجيل : 20/12/2010
العمر : 36
 المزاج : مزاج طبيب أسنان ممارس
 |  موضوع: كيف نحافظ على اللب  14/08/13, 02:52 am | |
| كيف نحافظ على اللب - اقتباس :
- أهمية الحفاظ على اللب حياً
يعتبر الحفاظ على اللب السني سليماً هدفاً مرغوباً أو متطلباً أساسياً فهو مفضل على المعالجة القنوية الجذرية أو أية إجراءات لبية أخرى ممكن أن تكون معقدة ومكلفة وتحتاج إلى وقت طويل.
إن التغطية اللبية غير المباشرة و التغطية المباشرة وإجراءات بتر اللب الحي (الكامل والجزئي ) هي إجراءات ناجحة عند التعامل مع الأسنان مفتوحة الذروة كنتيجة مباشرة للتروية الدموية الغزيرة المتاحة عبر هذه الذروة
وبالتالي فان تطبيق مثل هذه المعالجات مقرون بتوفر إمكانية النجاح لمثل هذه الحالات.
-1التغطية اللبية غير المباشرة
Indirect pulp capping
تستطب هذه المعالجة في الأسنان ذات الآفات النخرية العميقة
القريبة من اللب ، بشرط عدم وجود أية أعراض أو علامات على تنكس اللب .
وتتضمن هذه الطريقة إزالة كل العاج النخر عدا الطبقة الأعمق التي إذا أزيلت ستؤدي إلى انكشاف اللب .
وتغطى هذه الطبقة بمادة متقبلة حيوياً تمنع انكشاف اللب أو أي رض إضافي للسن .
والهدف من هذه المعالجة هو الإبقاء على حيوية اللب عن طريق :
-إعاقة العملية النخرية
-تعزيز تصلب العاج
-تحريض تشكل العاج المرمم
-إعادة تمعدن العاج المصاب بالنخر
-2التغطية اللبية المباشرة
DIRECT PULP CAPPING
تعد التغطية اللبية المباشرة من الإجراءات شائعة التطبيق في طب الأسنان خاصةًً على الأسنان الدائمة الفتية، إذ إنها تحافظ على حيوية النسيج اللبي مما يضمن الاستمرار في نمو الجذر السني بشكل طبيعي.
وتعرف التغطية اللبية المباشرة بأنها تغطية اللب المنكشف بضماد دوائي في محاولة للحفاظ على حيوية الأسنان الفتية والتي يكون فيها الدوران الدموي أعظمياً ،وخصوصاً تلك الأسنان غير المكتملة الجذور.
التشخيص والوسائل المساعدة لإجراء التغطية اللبية المباشرة:
1 -القصة الألمية
2 -العلامات والأعراض السريرية
العوامل المؤثرة على نتيجة التغطية اللبية
في عام 1972 ، درس الباحث MASSLER أهم العوامل المؤثرة على شفاء اللب وهي:
الختم المحكم، منع التسرب، وضع ضماد مثل ماءات الكالسيوم
بالاضافة الى ذلك نذكر عوامل أخرى تؤثر على نتائج التغطية اللبية
-إزالة البقايا
-حجم الانكشاف
-موقع الانكشاف
-التلوث باللعاب
-عمر وحالة اللب والتشخيص اللبي
وذكر الباحث HASSELGREN عام 1999 أن العامل الأهم في الشفاء اللبي ،هو غياب الإنتان وبطبيعة الحال فإن الفشل وبغض النظر عن مادة التغطية ، يحدث بسبب الإنتان سواء من الجراثيم المتبقية أو من التعرض لجراثيم جديدة عبر التسرب وهكذا فان تغطية اللب هو إجراء ثنائي المرحلة ، تبدأ الأولى بتغطية اللب والثانية بالمتابعة الطويلة.
في دراسة الباحث BARTHEL وزملاؤه عام 2000، والتي راقبوا فيها حالات من التغطية اللبية المباشرة من 5 وحتى 10 سنوات أن نسبة النجاح 37% ، وبعد 10 سنوات أصبحت 13%
واستنتجوا أن معالجة الأقنية الجذرية قد تكون أفضل من تغطية الانكشافات الناتجة عن النخر .
مظاهر نجاح التغطية اللبية المباشرة
لقد وصفت المظاهر الملحوظة للتغطية اللبية الناجحة بالتالي:
1- تشكل الجسر العاجي
2- المحافظة على حيوية اللب
3- نقص الحساسية المفرطة أو الألم
4- استجابة لبية التهابية بحدودها الدنيا
5- قدرة اللب في المحافظة على ذاته دون انحلال شامل
6- عدم وجود امتصاص داخلي مع أو بدون مشاكل مرضية داخل جذرية
وأوضح الباحث HASSELGREN عام 1999 ، أن التغطية اللبية المباشرة هي الأقل توقعاً من حيث النجاح وتزداد حالات الفشل مع الزمن حتى مع تشكل جسور من النسج الصلبة وحتى دون أعراض سريرية
فإن الفحص النسيجي قد يظهر التهاباً لبياً حاداً أو تموتاً وذلك أن الجسر الصلب غالباً ما يكون غير تام وأن التسرب الحفافي تحت الترميم سيجعل الجراثيم في تماس مباشر مع النسيج اللبي.
وبين الباحث CAMP عام 1998 ، أن ماءات الكالسيوم تحافظ على حالة موضعية من القلوية التي تكون ضرورية لتشكل العظم والعاج ،وتتمايز خلايا النسيج اللبي تحت منطقة التموت التخثري في الأسفل إلى خلايا مصورة للعاج تقوم بتصنيع قالب عاجي
كما أن HEBLING وزملاؤه عام 1999 في دراسة لتغطية النسيج اللبي لأسنان منكشفة لاحظوا ظهور خلايا شبيهة بصانعات العاج بعد 7 أيام تحت ماءات الكالسيوم ،والتي انتظمت تحت منطقة التموت التخثري ،وشمل الترميم ظهور جسر عاجي كامل بعد 60 يوماً.
وقد بين الباحث unterbrink عام 1998 ، أن هناك أسباب تستدعي النظر بجد للبحث عن بدائل لماءات الكالسيوم ذات المساوئ العديدة والتي تشمل:
- الختم السيء
- وضعف الخواص الفيزيائية
- والإنحلالية و السمية العالية
- وتأثيرها المضاد للجراثيم المؤقت
مواد أخرى مستخدمة في التغطية اللبية المباشرة
1-إسمنت أكسيد الزنك و الأجينول
2- البرادة العاجية
3- الخمائر ومكونات القالب العضوي
4- المستحضرات الكولاجينية
5 - الكورتيكوستيروئيدات السكرية والصادات الحيوية
6- إسمنت البولي كربوكسيلات
7- الإيزوبوتيل سيانوأكريلات
8- الفوسفات ثلاثية الكالسيوم والهيدروكسي أباتيت
9
MTA-
بتر اللب الحي vital pulpotomy
- اقتباس :
- اعتبر الباحث INGLE أن تقنية بتر اللب الحي هي الإجراء الأكثر قبولاً لمعالجة الأسنان اللبية والدائمة الفتية النخرة أو ذات الانكشافات اللبية الرضية ، حيث عرف بتر اللب بالإزالة الجراحية لكامل اللب التاجي ، وترك اللب الحي ضمن الأقنية سليماً ، ثم وضع ضماد أو دواء مناسب فوق النسيج المتبقي كمحاولة لحث شفاء وبقاء هذا النسيج الحي
حيث أن الهدف الأساسي لتقنية بتر اللب هو إزالة النسيج اللبي المؤوف و الملتهب في موقع الإنكشاف ، للسماح بشفاء اللب الحي ضمن الأقنية الجذرية . إذ أن استمرار حيوية هذا النسيج تعتمد على الدواء المستخدم وفترة بقاءه على تماس مع النسيج .
استطبابات و مضادات استطباب بتر اللب الحي على الأسنان الدائمة الفتية
يمكن حصر إستطبابات بتر اللب الحي في الحالات التالية :
1-في أسنان الأطفال عندما تكون النهاية الذروية غير مكتملة النمو والتشكل .
ففي هذه الحالة فإن استئصال اللب ومن ثم حشو السن يكون صعباً، بسبب كون الثقبة الذروية واسعة .
2- عندما ينكشف اللب في الأسنان الأمامية من جراء إنكسار الزاوية الأنسية أو الوحشية للسن الناتج عن حوادث اللعب أو صدم السيارات .... الخ .
-3في الأسنان التي إذا أزيل كامل النخر فيها سوف ينكشف اللب بشكل واسع .
4- في الأسنان الخلفية عندما يكون استئصال اللب الكلي صعباً وخلال تطور الجذر وقبل إكتمال النهاية الذروية حيث يجب بذل أي جهد لحماية حيوية الجزء الذروي من اللب حتى ولو فقط 3-4 ملم الأخيرة لإكتمال تطور الجذر .
-5عند استحالة تطبيق ثلاث طبقات من المواد فوق بعضها البعض وعندئذ يجب إجراء البتر لسهولة تطبيق تلك المواد بسبب اتساع المسافة .
-6في الآفات الإنتانية التي أصابت الجزء التاجي فقط ولكنها تركت اللب الجذري سليماً نسبياً بينما من موانع الإستطباب وجود احتقان أو التهاب لبي بشكل واضح وكامل .
-7 عند ضرورة تحضير التيجان بغية تثبيت أسنان إصطناعية عليها .
أيضاً أشار الباحثOstavik عام 1998إلى أن بتر اللب هو الإجراء الأكثر قبولاً بشكل واسع لمعالجة الأسنان اللبية ذات الانكشافات النخرية و الرضية .
وأكد الباحثان Frunklin عام 1996و Grossmann عام 1987
أن إجراءات بتر اللب تحافظ على حيوية الجزء الذروي من اللب وبالتالي تسمح بالتطور الطبيعي للجذر وانغلاق الذروة وذلك بالنسبة للأسنان الدائمة ذات التطور الذروي غير المكتمل .
وأن بتر اللب يعتبر مضاداً للإستطباب في :
-الأسنان ذات الإلتهاب اللبي غير الردود
-في حال وجود حساسية غير عادية للحرارة والبرودة
-في حال وجود أو ألم لبي مزمن
-وجود حساسية على القرع أو الجس لوجود مرض لبي
-وعند وجود تغيرات شعاعية حول ذروية ناجمة عن إمتداد المرض اللبي إلى النسج حول الذروية وتقلص ملحوظ في حجم الحجرة اللبية أو الأقنية الجذرية
النزف وتشكل الخثرة الدموية
من غير المسموح به تشكل خثرة دموية بعد إيقاف النزف وإزالة اللب الحجروي إذ يمكن أن تعوق الشفاء اللبي .
ذلك أن الخثرة لا تسمح بالتماس بين مادة التغطية والنسيج اللبي بشكل مباشر أو أنها تتخرب تاركة نواتج تعمل كركيزة لجذب الجراثيم وإحداث الالتهاب والانتان
السؤال الآن حول تشكل الجسر العاجي
فهل الأدونتوبلاست التي تشكل الجسر العاجي تتحرك من جدران الحجرة اللبية بإتجاه سطح اللب المبتور
أم هي أدونتوبلاست جديدة تتميز من خلايا النسيج الضام اللبي ؟
لقد ثبت أن الاعتقاد الثاني أكثر معقولية فقد أثبت ميلر أن الأدونتوبلاست الجديدة تتطور من الفيبروبلاست حيث عملت الأدونتوبلاست المحيطة باللب السني على تحريضها لتنشط وتشكل الجسر العاجي .
ولاحظ سكاي أن أصل الكالسيوم المتشكل لم يكن الكالسيوم الأصلي لماءات الكالسيوم ولكنه ذو منشأ عام .
المواد المستخدمة في بتر اللب الحي
1- ماءات الكالسيوم
2-الفوسفات ثلاثية الكالسيوم
3- الفتات العاجية
4 -الأنزيمات ومكونات القالب العضوي
5- مستحضرات الكولاجين
6- بروتينات التشكل العظمي
7-المضادات الحيوية
8- الستيروئيدات القشرية
9MTA -
اقترحت مرقئات نزف لا دوائية كالجراحة الكهربائية والليزر في بتر اللب
-1 بتر اللب بالتخثير الكهربائي  الجراحة الكهربائية )
في هذه الطريقة يتم إزالة حيوية اللب بالحرارة كذلك يقضي على التلوث الجرثومي . ويتم ذلك بإستخدام تيار مستمر ذو توتر عال وذلك بوضع المسرى بتماس مباشر مع النسيج اللبي .
-2 بتر اللب بالليزر
أوضح Ranly عام 1994أن هناك أملاً في أن تتغلب طاقة الليزر على النواقص والعيوب النسيجية المشاهدة بعد بتر اللب بالجراحة الكهربائية ، فمن الناحية النظرية يحدث الإشعاع الليزري منطقة سطحية من التموت الخثري يتقبلها النسيج اللبي الحي المتبقي وهي بذلك تقوم بعزل اللب عن الأذيات الآتية من المنطقة العلوية .
البتر الجزئي للب Partial pulpotomy :
البتر الجزئي للب هو إجراء يتم بين مرحلة تغطية اللب
)وضع ضمادة الجرح فوق اللب المكشوف) وبين مرحلة البتر اللبي.
أي هو إزالة النسيج اللبي التاجي ووضع ضماد فوق
فوهة القناة .
يتضمن البتر الجزئي للب الإزالة الجراحية للب المكشوف والعاج المحيط بنقطة الإصابة على عمق 1,5- 2 ملم .
يتم إحداث قطع النسج اللبية بشكل متقطع وبإستخدام قبضة التوربين
وبوجود رذاذ مائي غزير .
وتتم هذه المعالجة تحت العقامة التامة وبإستخدام حاجز مطاطي .
بسبب إمكانية تقليل فرصة تشكيل حاجز نسيجي قاسي بسبب وجود خثرة دموية لبية إضافية ، لذلك يتم إرواء الجرح اللبي بمحلول ملحي عقيم وبشكل متواتر حتى الوصول إلى توقف طبيعي للترف ثم يتم تغطية الجرح اللبي بواسطة طبقة من ماءات الكالسيوم
ثم يتم تجفيف ضمادة الجرح باستخدام كرية من القطن العقيم وبعد ذلك يتم إغلاقه بإحكام باستخدام مادة مناسبة مثل أوكسيد الزنك و الأوجينول .
تم تطبيق البتر اللبي الجزئي على 178 سناً تعاني من مشكلة كسر
في التاج .
تمت متابعة المرضى سريرياًوبالتصوير الشعاعي لمدة 3-15 سنة ،
وجد بينهم 169 سناً (95%) قد تعافوا وتشكل حاجز نسيجي قاسي . تمت معالجة معظم هذه الحالات خلال 72 ساعة من تعرضهم للحادث
خيار المداواة بعد انكشاف اللب
إن الطرق العلاجية الثلاث والتي هي التغطية اللبية وبتر اللب الجزئي وبتر اللب الكامل متشابهة من حيث المبدأ فالهدف هو نفسه: وهو الحصول على شفاء وتحسن في الجرح اللبي وذلك من أجل حفظ أسنان أساسية سليمة اللب.وتأخذ التغطية اللبية إحتمال النجاح الأقل ،وعدد حالات الفشل فيها يتزايد مع مرور الوقت.
وقد حصل بتر اللب على توقع أعلى للنجاح ،ولكنه إجراء عميق نسبياً بالنسبة لمنطقة عنق السن في الأسنان التي في طور النمو، ومن الأهمية بمكان وجود سماكة نسيج قاسي كافية لهذه المنطقة لتفادي كسر السن .وعلى هذا الأساس فقد تم تطوير البتر الجزئي للب .
ان الإجراءات التي تتضمن وضع ضمادة للجرح اللبي على الجزء التاجي من السن (تغطية لبية،بتر جزئي ،بتر اللب ) يتم تنفيذها على الأسنان اليافعة للسماح بإكتمال تشكل الجذر .
وهذا ما يسمى عادةً ب(التشكل الذروي(.
في الأسنان المكتملة الذرى تفضل المعالجة بإستئصال اللب وحشو الاقنية الجذرية وهناك سببين رئيسين لذلك حيث تملك عملية استئصال اللب مع حشو قناة الجذر معدل نجاح عالي (90-96%) وأيضاً تكون منطقة الجرح متوضعة بشكل ذروي وهذا يسمح لنا بتحري الإنتانات والإلتهابات بشكل مبكر بواسطة التصوير الشعاعي.
وهكذا فإن ما ينصح به الآن هو اجراء معالجة لبية جزئية للأسنان الفتية أما المعالجة باستئصال اللب فهي للأسنان كاملة النمو . | |
|
