سوائل الإرواء Irrigants

موضوع: سوائل الإرواء Irrigants 14/08/13, 02:29 am

اقتباس :: مقدمة Introduction :
إن الهدف الأساسي من المعالجة اللبية هو إزالة الإنتان من منظومة القناة الجذرية ، فالنجاح الأخير للمعالجة يعتمد على التحكم الناجح بالإنتان .
أشارت الدراسة الكلاسيكية لـ ( Sjogren et al ) إلى أن القناة الخالية من الجراثيم في وقت الحشو شرط أساسي لرفع معدل نجاح المعالجة .
سوف يتم التركيز على قاعدة أن سوائل الإرواء و الضمادات القنيوية تقتل و تنقص عدد الجراثيم الموجودة في منظومة القناة الجذرية .
إن استخدام سوائل الإرواء جزء مهم في المعالجة اللبية حيث يسهل الإرواء من إزالة النسج المتموتة و الجراثيم و البرادة العاجية من القناة الجذرية ، وبسبب الفعل التدفقي لسوائل الإرواء فهذا يساعد في منع سير الإنتان ذروياً عبر النسج القاسية و الطرية في القناة الجذرية و إلى المسافات حول الذروية .
تذيب بعض سوائل الإرواء النسج العضوية و اللاعضوية ، كما أن العديد من سوائل الإرواء يبدي فعل مضاد للمتعضيات .
من جهة أخرى أظهرت سوائل الإرواء تأثيرأ سمياً و ردات فعل ألمية عند عبورها إلى النسج الحول الذروية .
يجب أن يمتلك سائل الإرواء المثالي معظم الخواص الإيجابية دون أن يملك خواص سلبية ، و حالياً لا يمكن تصنيف أي سائل إرواء على أنه مثالي .

خواص سوائل الإرواء Irrigant Solution Properties
1.يجب أن يمتلك طيف واسع ضد الجراثيم .
2. يجب أن يساعد في تنضير منظومة القناة الجذرية .
3. يجب أن يكون له قدرة على حل النسج المتموتة و حل البرادة العاجية المتشكلة أثناء التحضير .
4. يجب أن يكون سميته منخفضة .
5. يجب أن يكون له قدرة عالية على التزليق مما يساعد في إنسياب الأدوات ضمن القناة .
6. يجب أن متلك توتر سطحي منخفض مما يسهل دخول السائل إلى المناطق الصعبة الوصول ، و ينقص الكحول المضاف إلى سائل الإرواء من التوتر السطحي .
7. يجب أن يكون له تأثير فعال في تعقيم القناة الجذرية .
8. يجب أن يزيل طبقة اللطاخة المتشكلة أثناء التحضير .
9. يجب أن يعطل من وظيفة الذيفانات الجرثومية .

وظائف سوائل الإرواء Functions of Irrigants
1. إزالة البقايا العضوية من القناة الجذرية .
2. ترتفع فعالية الأدوات في القنوات النضرة .
3. يذيب سائل الإرواء النسج المتموتة .
4. تساعد سوائل الإرواء في إزالة البرادة العاجية من المناطق التي لا تصل إليها الأدوات .
5. معظم سوائل الإرواء لها دور مضاد للجراثيم .
6. أنواع سوائل الإرواء

الماء Water
كان الماء المادة الأكثر استخداماً كمحلول إرواء للأقنية قبيل عام 1940 .
يتميز الماء المقطر بأنه ذو PH معتدل ( 7 ) كما أنه أضعف المواد تشرداً .
لا يمتلك الماء المقطر أي فاعلية مضادة للجراثيم كما أنه غير قادر على تثبيط نمو الأبواغ المتواجدة في الأقنية الجذرية المتعفنة .
ينظف الماء المقطر القناة الجذرية من البرادة العاجية إلا انه غير قادر على إزالة طبقة اللطاخة ( Smear Layer ) .
يعتبر الماء المقطر سائل الإرواء الشاهد في الاختبارات الجرثومية المقارنة .

المحلول الملحي الفيزيولوجي Saline
يتألف المحلول الملحي الفيزيولوجي من الماء و ملح كلور الصوديوم NaCl ( 0.9 غ / 100 مل ) و هو ذو ضغط تناضحي ( Osmotic Pressure ) مساو بشدة لضغط المصل البشري و يملك درجة PH معتدلة ( 7 ) .
لا يمتلك هذا المحلول فاعلية مضادة للجراثيم و ليس له قدرة على إزالة طبقة اللطاخة ( Smear Layer ) ، فهو يغسل القناة الجذرية من البقايا الناجمة عن التحضير و يطردها خارجاً فقط .
يعتبر المحلول الملحي المعقم الأفضل في الاستعمال في مجال المداواة اللبية من وجهة نظر حيوية فهو لا يسبب أذية للنسج الحول ذروية .

هيبوكلوريت الصوديوم Soudium Hypochlorite ( NaOCl )
يعتبر هيبوكلوريت الصوديوم أكثر سوائل الإرواء استخداماً.
يُعرف أيضاً باسم محلول داكين ( Dakin’s Solution ) ، إن التركيز الأصلي الذي اقترحه داكين ( Dakin ) كان 0.5% في حين أن التركيز الأكثر شيوعاً في الاستخدام هو 5.25 % ، فإذاً يستخدم هيبوكلوريت الصوديوم بتراكيز تتراوح بين 0.5 % و حتى 7 % و هو يعتبر عامل فعال جداً ضد الجراثيم و مذيب فعال للبقايا اللبية و العناصر العضوية من العاج .
من سيئات هيبوكلوريت الصوديوم NaOCl :
الطعم الغير مرغوب به ـ السمية ـ عدم قدرته على إزالة طبقة اللطاخة ( بسبب عدم تأثيره على المواد اللاعضوية ) .
إذا وصل هيبوكلوريت الصوديوم إلى النسج الحول ذروية فإنه يسبب ألم شديد و نزف حول ذروي كما يحدث توذم
( Swelling ) .
أظهرت الدراسات التي قاست السمية الخلوية للـ NaOCl إلى أنها تكون أكبر و التأثير المخرش أكبر على النسج السليمة باستخدام NaOCl بتركيز 5.25 % عن الـ NaOCl بتركيز 1% و 0.5 %
إن الخوف من هذه السمية و الإختلاطات الكيميائية الأخرى هي السبب الرئيسي في استخدام NaOCl بتركيز 1% أو 0.5 % بدلاً من التركيز 5.25 % في الكثير من الدول .
يتشرد هيبوكلوريت الصوديوم NaOCl في الماء ليعطي شاردة الصوديوم ( Na+ ) وشاردة الهيبوكلوريت ( OCl - ) و هذا يحقق توازن مع حمض الهيبوكلوروس HOCl .
يوجد الكلورين على شكل HClO بين PH 4) و 9) ، في حين أن الجزء الفعال فوق ( PH 9 ) هو شاردة الهيبوكلوريت ) OCl - ) .
إن حمض الهيبوكلوروس ( HOCl )هو المسؤول عن الفعل المضاد للجراثيم في حين أن شاردة الـ ( OCl - ) أقل فاعلية ، حيث يعطل حمض الهيبوكلوروس أكسدة الفسفرة و نشاطات الغشاء الخلوي الأخرى كتركيب الـ DNA .
التكلسات على جدران القناة الغير المحضرة بعد الإرواء لمدة 10 دقائق بالـ NaOCl بتركيز 2.6 %
يعرف هيبوكلوريت الصوديوم ( NaOCl ) بفعله القوي المضاد للجراثيم و تختلف سرعة القضاء على الجراثيم باختلاف التركيز ، فقد أظهرت دراسة لـ (Gomes et al ) أن محلول الـ ( NaOCl ) بتركيز 5.25 % قتل المكورات المعوية البرازية Enterococcus Faecalis خلال ثلاثين ثانية في حين أن محلول الـ ( NaOCl ) بتركيز 2.5 % و 0.5 % استغرق10 دقائق و 30 دقيقة ( على التوالي ) من أجل القضاء على كل الجراثيم .

طرق زيادة فاعلية هيبوكلوريت الصوديوم :
الزمن : تتناسب فاعلية الهيبوكلوريت طرداً مع زمن التطبيق على النسج السنية .
التسخين : إن رفع حرارة الهيبوكلوريت إلى درجة 60° – 70° يزيد من خواصه الحالة للنسج .
كما يسرع التنشيط بالأمواج الفوق صوتية للهيبوكلوريت من تفاعلاته الكيميائية .

فوق أوكسيد الهيدروجين ( الماء الأوكسجيني ) Hydrogen Peroxide ( H2O2)
هو سائل عديم اللون و الرائحة و يستخدم بتركيز 3 % كسائل إرواء في المداواة اللبية ولكن استخدامه ليس رائجاً بكثرة .
إن الماء الأوكسجيني فعال أكثر على الجراثيم إيجابية الغرام من الجراثيم السالبة الغرام .
ينصح باستخدام الماء الأوكسجيني بتركيز 30% كخطوة أولى في إزالة الإنتان السطحي للسن بعد التنظيف الميكانيكي.
إن الجزء الفعال من الماء الأوكسجيني هو الأوكسجين الوليد المنطلق ( O ) و الذي له دور فعال ضد الجراثيم و يتثبط هذا الدور عند وجود البقايا العضوية .
كما يزيد الأوكسجين الوليد المنطلق من فعل التبييض على الأسنان المتلونة و يزيد من نفوذية القنيات العاجية مما يؤدي إلى السماح بحشو قنيوي أفضل .
يستخدم الماء الأوكسجيني في حالة الانثقابات الجذرية و في قعر الحجرة اللبي وفي حالات تحطم الانغلاق الذروي حيث أنه أقل إيذاءً من هيبوكلوريت الصوديوم على النسج الحول ذروية ، كما أن فعله الحال للنسج أقل من الفعل الحال لهيبوكلوريت الصوديوم .
يستخدم الماء الأوكسجين ( 3 % ) إما منفرداً أو بالتناوب مع هيبوكلوريت الصوديوم ( 5.25 % ) ، و هناك فوائد متعددة لهذا الاستخدام المتناوب :
1. الاستفادة من فوران ( bubbling ) الماء الأوكسجيني و الذي يؤدي إلى طرد البرادة العاجية خارجاً من القناة الجذرية .
2. الاستفادة من الفعل الحال للنسج الذي يمتلكه هيبوكلوريت الصوديوم .
3. الاستفادة من الفعل المضاد للجراثيم لكلا المحلولين .
يجب ألا يكون الماء الأوكسجيني هو سائل الإرواء الأخير المستعمل في الأقنية الجذرية بسسب بقاء الأوكسجين الوليد مما يولد ضغطاً على النسج الحول ذروية و لذلك يجب استخدام NaOCl في النهاية لتحرير الأوكسجين المتبقي .

كلور الهكسيدين Chlorhexidine ( CHX )
يستخدم كلور الهكسيدين في إزالة الإنتان بسبب فاعليته الممتازة ضد المتعضيات ( Microbes ) ، وعلى عكس هيبوكلوريت الصوديوم فإن الـ ( CHX ) لا يملك رائحة سيئة و لا ينتشر إلى النسج الحول ذروية و لا يسبب تبقع أبيض للملابس ، إلا أنه لا يملك قدرة على حل النسج .
يندخل كلور الهكسيدين إلى جدار الخلية الجرثومية و يهاجم سيتوبلاسما الخلية كما يسبب تخثير للعناصر الداخل خلوية للجرثوم .
إن المتفطرات و الأبواغ الجرثومية مقاومة للـ ( CHX ) لذلك فإنه غير ملائم لتعقيم أقماع الكوتا بيركا .
كما أن الـ (CHX ) غير فعال ضد الفيروسات و تتحدد فاعليته على الفيروسات ذات الغلاف اللبيدي .
أثبتت التجارب المخبرية التي أجراها (Steinberg et al ) أن الجمع بين الـ ( CHX ) و الـ ( H2O2 ) يبيد بشكل كامل المكورات المعوية البرازية و تتطلب تراكيز منخفضة أكثر من المركبين عندما تستخدم لوحدها .
يتطلب استخدام الشكل الجل من ( CHX ) وقت أكبر لقتل المكورات المعوية البرازية من استخدام السائل بالتركيز نفسه.
بسبب عدم امتلاك الـ ( CHX ) خاصية إذابة النسج التي يملكها الـ ( NaOCl ) يمزج بين المحلولين للاستفادة من الخواص الفعالة لكلاهما ، لا يذوب المحلولين السابقين ببعضهما لكن يظهر راسب احمر برتقالي و هذا الراسب يمنع من الاستخدام السريري للمزيج .

EDTA Ethylene Diamine Tetraacetic Acid
للـ EDTA تأثير ضعيف على الجراثيم حيث يحرر بعض البروتينات السطحية من خلال الاتحاد مع الشوارد المعدنية الموجودة على غلاف الخلية الجرثومية و هذا يستطيع أن يقتل الجراثيم .
لكن الأكثر أهمية هو اعتبار الـ EDTA عاملاً خالباً فهي تستبدل ( لدى وضعا في القناة الجذرية ) شوارد الكالسيوم في العاج بشوارد الصوديوم لتعطي أملاحاً منحلة يسهل إزالتها و هذا هو الفعل الخالب (Chelate ) و بالتالي إزالة النتوءات القنوية ( الدرجات ) كما أنها تزيل طبقة اللطاخة عند استخدامها مع الـ NaOCl .
تتكون الـ EDTA من أربع مجموعات من حمض الخل مرتبطة بالـ Ethylenediamine ، و لقد اقترح العالم Nygaard Ostby الصيغة النهائية لمحلول الـ EDTA 17% عام 1957 فهو يتركب من ملح ثنائي الصوديوم من الـ EDTA ( 17 غرام ) و الماء المقطر ( 100 مل ) .
إن الفاعلية العظمى النازعة للتمعدن لمحلول الـ EDTA تقع عند PH ( 5 – 6 ) ، و زمن العمل الأعظمي هو 15 دقيقة ، كما أن الـ EDTA يخفض من قساوة العاج حتى رقم ( Knoop 7 ) علماً بأن الرقم الطبيعي المقروء لقساوة العاج ( 25 ) عند الملتقى المينائي العاجي و ( 42 ) عند اللمعة القنيوية .
أظهرت الدراسات أن الفضلات تزال بشكل أكبر عند استخدام الـ EDTA مع الـ NaOCl عن الـ EDTA لوحده ، حيث لاتزال طبقة اللطاخة عند استخدام الـ EDTA أو الـ NaOCl لوحده و هذا بسبب تركيب طبقة اللطاخة حيث تزيل الـ EDTA النسج المتكلسة و يزيل الـ NaOCl المواد العضوية .
بسبب أن الـ EDTA يلين العاج لذلك لا يجوز وضعه كضماد قنيوي بين الجلسات أو أن يستخدم لمدة طويلة من الزمن أثناء التحضير القنيوي .
يتواجد الـ EDTA على شكل سائل و شكل جل من أجل سهولة التطبيق .

EDTAC
تتركب هذه المادة من القالب الرئيسي من الـ EDTA إضافة ً إلى السنتريمايد ( Centrimide ) و بروميد الأمونيوم الرباعي من أجل إنقاص التوتر السطحي و زيادة النفوذية و زيادة الخواص القاتلة للجراثيم .
إن للـ EDTAC فعلاً مهيجاً كبيراً للنسج الحول الذروية كما تمتلك فعالية مضادة للجراثيم أكثر من الـ EDTA .
يمتلك الـ NaOCl الخاصية المخمدة للـ EDTAC .

التطورات الحديثة لسوائل الإرواء Recent Advances Irrigating Solutions
[color:dd3e=rgb(160, 82, 45)]1. المحلول المنشط الكترونياً كيميائياً Electrochemically Activated Solution
هو واحد من أحدث سوائل الإرواء التي نحصل عليه من ماء الصنبور و محلول ملحي منخفض التركيز ، هذا الماء يكهرل ( electrolysed ) تحت شروط خاصة ليتشكل شوارد عديدة من الهيبوكلوروس .
إن من ميزات المحلول المنشط الكترونياً كيميائياً هو أنه غير سمي عندما يلتمس مع النسج الحيوية ، كما أنه ذو فاعلية عالية الطيف على الجراثيم .

[color:dd3e=rgb(160, 82, 45)]2. الإرواء بالماء المشبع بالأوزون Ozonated Water Irrigation:
تتضمن ميزاته الفاعلية العالية و التأثير السريع في قتل الجراثيم .

[color:dd3e=rgb(160, 82, 45)]مزيل الإنتان المفعل ضوئياً 3.Photo Activated Disinfection ( PAD ) :
يمكن أن يقتل بفاعلية الجراثيم الإيجابية الغرام و السلبية الغرام و الجراثيم الهوائية و الجراثيم اللاهوائية ، كما يمكنه قتل الجراثيم التي تمتلك غشاء خلوي معقد و المقاومة للعوامل المضادة للجراثيم (اللويحة الجرثومية تحت اللثوية).
لا يسبب الـ PAD أي حساسية أو سمية للمريض .

[color:dd3e=rgb(160, 82, 45)]MTAD :
يعرف تجارياً باسم
BioPure ( Dentsply Tulsa Dental ) ] [ ، يتركب الـ MTAD من شاردة التتراسكلين (الدوكسي سكلين) [Tetracycline isomer ( doxycycline ) ] و حمض الليمون ( Citric acid ) و منظف ( Tween 80 ) .
إن نظام تطبيقه السريري هو تطبيق NaOCL بتركيز 1.3% لمدة عشرين دقيقة ثم تطبيق الـ MTAD لمدة خمس دقائق .

الميزات التي يقدمها الـ MTAD بأنه يزيل طبقة اللطاخة بشكل فعال و هو بدرجة فاعلية الـ NaOCl في قتل الجراثيم .
قد لا تعتمد الفاعلية المضادة للجراثيم للـ MTAD على الـ Doxycycline فقط بل قد يعتمد على التأثير المشترك للـ Doxycyline و المقومات الأخرى ( حمض الليمون – Tween 80 ) .
إن الـ MTAD أقل سمية من الأوجينول ، الماء الأوكسجيني بتركيز 3% ، معجوم ماءات الكالسيوم ، هيبوكلوريت الصوديوم 5.25 % و الـ EDTA .
بالاعتماد على كل الدراسات فإن الـ MTAD يبدو على أنه سوف يكون من سوائل الإرواء الممتازة إذا استخدم وفق التطبيق السريري الصحيح ، و هذا المحلول قد يرفع من معدل نجاح المعالجة اللبية .

المزلقات Lubricants

تفيد المزلقات في تمرير الأدوات للطول العامل خلال الاستكشاف القنيوي و خلال التعامل مع الأقنية المتضيقة و لا تفيد هذه المزلقات في حال وجود الدرجات و الإنسدادات.
هناك العديد من المزلقات مثل RC-Prep و Glyoxide ، هذه المواد لها خواص مزلقة و تساعد في حركة الأدوات ضمن الأقنية .
تستخدم المزلقات خلال المراحل الأولى من التحضير لمنع تشكل سدادة من الأنسجة الرخوة .

حركية سوائل الإرواء Irrigation Dynamics

هناك علاقة مهمة بين تحضير القناة الجذرية و قياس إبرة الإرواء من أجل إرواء المنطقة الذروية ، و من جهة أخرى فإن تحضير القناة بحد ذاته ينتج برادة عاجية بقياسات متعددة يجب إزالتها بالإرواء .
يتم تطبيق سائل الإرواء ضمن القنوات بواسطة محقنة و إبرة ( Syringe ) ، تتراوح قياسات الإبرة نموذجياً بين قياس 27 و 30 ( gauge ) أي بين 0.635 و 0.305 ملم على التوالي .
إن حجم و شكل القناة لهما دور هام في اختراق سائل الإرواء فالمنطقة البعيدة 5 ملم ذروياً لا تغسل حتى الوصول على توسيع بقياس 30 # و حتى قياس 40 # ،و الإبر ذات القطر الصغير أكثر فاعلية في الوصول إلى العمق المطلوب لكنها عرضة أكثر لبعض المشاكل الأخرى كإمكانية حدوث كسر للإبرة و صعوبة عبور سائل الإرواء ضمن الإبرة الضيقة .
فإذاً تدفق سائل الإرواء يتحدد بعدة عوامل هي توسيع القنوات بشكل كافي و عمق و طول الإبرة و القطر الصغير للإبرة ، على سبيل المثال فإن الإبرة ذات قياس 27 تتوضع على بعد 3 ملم من الذروة في القناة المحضرة إلى القياس 30 # .

الخواص المثالية التي يجب توافرها في إبرة الإرواء Ideal Properties of Irrigating Needle :

1. الإبرة يجب أن تكون كليلة .
2. يجب أن تسمح بحدوث التدفق الراجع لسائل الإرواء باتجاه خارج القناة .
3. يجب أن تكون مرنة .
4. يجب أن تكون طويلة .
5. يجب أن يكون سعرها مقبول .

ما هي أساليب الوقاية المتبعة عند إرواء القناة الجذرية ؟ What precautions should be taken while irrigating the root Canals ?

1. يجب إدخال سائل الإرواء ضمن القناة الجذرية ببطء .
2. يجب ألا تُحشر الإبرة ضمن جدران القناة من أجل السماح بحدوث التدفق الراجع لسائل الإرواء خارج القناة .
3. يفضل استخدام إبرة كليلة بقياس 25 أو 27 ( gauge ) .
4. في حالة الأقنية الضيقة يجب وضع المحلول ضمن الحجرة اللبية .
5. يجب ألا يُدفع سائل الإرواء بقوة إلى النسج الذروية .
6. من أجل إرواء أكثر فاعلية لأقنية الأسنان الأمامية و الخلفية يمكن استخدما إبرة كليلة منحنية من الوسط بدرجة 30° و بالتالي الوصول إلى الطول المثالي للقناة .

» هام جدا جدا لكل الممارسين و المرضى .. اختلاطات الإرواء بهيبوكلوريت الصوديوم و تدبيرها
» المعالجة اللبية للالتهاب ما حول السني الذروي : 2- الغسل و الإرواء, و الضمادات