ADMIN
The Empire
الرتبة : ادارة الموقع
عدد المساهمات : 1203
Level : 2104
Like : 5
تاريخ الميلاد : 29/05/1988
تاريخ التسجيل : 20/12/2010
العمر : 36
 المزاج : مزاج طبيب أسنان ممارس
 |  موضوع: أسس المعالجة اللبية عند كبار السن The foundations of endodontic treatment in the elderly  14/08/13, 01:33 am | |
| أسس المعالجة اللبية عند كبار السن - اقتباس :
- المقدمة : Introduction
إن الإعتبارات اللبية لدى المرضى الكبار بالسن متشابهة بكثير من الطرق مع تلك لدى المرضى الأصغر سناً , و لكن مع وجود بعض الاختلافات .
سوف نناقش هنا هذه التشابهات و كما سنركز على الإختلافات.
سيتضمن الموضوع الوخه الحيوي للب و النسيخ حول الجذرية و نماذخ الشفاء و التشخيص و المعالجة عند المرضى المسنين .
في الأعوام الأخيرة ازداد عدد هذه الفئة العمرية و بالتالي ازدادت أيضاً احتياجاتهم السنية , فالكثير من هؤلاء المرضى الكبار أصبحوا لا يقبلون قلع أسنانهم إذا كان هناك علاج بديل .
حيث تم تحديد احتياطات الخدمات السنية بأربع عوامل سكانية ووبائية: 1- الأشخاص المعرضون للخطر. 2- وقوع ومعدل انتشار الأمراض السنية. 3- المعايير المقبولة في الرعاية السنية. 4- واحتياجات وتوقعات العامة تجاه الصحة السنية.
يتوقع في المستقبل أن يكون للخدمات السنية بما فيها الإجراءات القنيوية الجذرية للأشخاص المسنين أحد النمطين العامين التاليين:
1ـ خدمات للأشخاص المسنين الأصحاء (المستقبلين وظيفياً).
2ـ خدمات للمسنين المرضى الذين يعانون من حالات ومشاكل معقدة (الغير مستقبلين وظيفياً).
وتحتاج الفئة الأخيرة إلى رعاية من أطباء الأسنان الذين تلقوا تدريباً متقدماً في مجال طب أسنان المسنين. يتم هذا التدريب المتقدم عبر محاضرات محسنة وأبحاث ومنشورات حول التقدم في العمر.
وقد أقر المعهد الوطني للمسنين ضرورة أن يتلقى جميع الأخصائين السنيين تعليماً حول علاج المسنين كجزء من تعليمهم المهني الأساسي.
إن الهدف من هذا البحث هو مناقشة دور التقدم في العمر وتأثيره على تشخيص الأمراض السنية وما حول السنحية ومعالجة القناة الجذرية الناجحة حيث يمكن تحسين نوعية حياة المرضى المسنين بشكل واضح وينعكس ذلك على صحتهم ووظيفتهم الفموية.
إن إحدى متع الحياة البسيطة هي أن يكون الشخص قادراً على أكل ما يشاء ويمكن أن تصبح أبسط المتع أكثر أهمية عند التقدم في العمر, كما هي الحاجة لطعام جيد وتغذية مناسبة.
كل سن يمكن أن يكون هاماً واستراتيجياً، والعمر المتقدم ليس الوقت المناسب لاستبدال هذه الأسنان الطبيعية بتعويضات متحركة ، وإن النقاش مع المرضى الكبار يجب أن يساعدهم على تجاوز ما يمكن أن يكون عندهم من معرفة محدودة بالمعالجات اللبية وقلة تقدير للعناية السنية اليومية .
يمكن أن يؤثر على وجهة نظر المرضى حول خطة المعالجة بعض الأصدقاء الذين أقروا أن تعويضاتهم هي بنفس الجودة أو حتى أفضل من الأسنان الطبيعية و هؤلاء الأشخاص لا بد أنهم كانوا يعانون خلال حياتهم من تجارب سنية فاشلة أو حتى قد نسوا كيف يستمتعون بالأسنان الطبيعية السليمة.
إن العادات الاجتماعية السلبية التي تمارس مع المسنين قد تسيء إلى حياتهم الصحية والعناية بهم. حيث يتعوض المرضى المسنون إلى خطر الإهمال بحجة أنهم مفقود الأمل منهم أو إنهم لا يستحقون الجهد المبذول اتجاههم.
للأسف في بعض الأحيان يحاول الاطباء التهرب من تقديم العناية للمسنين بسبب الصعوبة المتوقعة أثناء القيام ببعض الإجراءات السنية أو بسبب وجود بعض الإختلاطات المرضية لديهم , كما يعتبر في بعض الأحيان ان المرضى المتقدمين في العمر هم أقل قدرة على دفع تكاليف العلاج بسبب سنهم ومظهرهم.
يجب أن يتم الأخذ بعين الاعتبار أن معظم المرضى المسنين كانت لهم حياة نشيطة ومنتجة وأنهم مهتمون بالحفاظ على كرامتهم ولا يعتبرون أنفسهم استثماراً فاشلاً . وهذا يجعلنا لا نتفق مع ميل العديد من أخصائي الرعاية الصحية إلى تصنيف أي شخص تجاوز الـ 65 من عمره على أنه في فئة المسنين geriatric وميلهم للتعميم على أن هؤلاء الأشخاص يعانون من (التخطيط الذهني، النسيان، الاستجابة السيئة للعلاج).
إن كل شخص مسن يأتي بحياة نفسية واجتماعية مميزة وفريدة بالإضافة إلى مجموعة من القيم و الاحتياجات والمواد التي تختلف عن أي مريض آخر ومعظم المسنين مهتمون بالحفاظ على التحكم بحياتهم أكثر من اهتمامهم بأنهم أصبحوا مسنين.
بما أن الوظيفة الأولى للأسنان هي المصنع فمن المتوقع أن فقد الأسنان يؤدي إلى تغيرات جذرية في الأكل وإلى نقص في الصحة.
على أي حال قد لا تكون هذه القوة الدافعة الوحيد للمسنين للبحث عن العلاج فالمسائل الاجتماعية في كثير من الأحيان هي الدافع لديهم لزيارة العيادات السنية. فعل سبيل المثال : بعد الاقتراح على رجل يبلغ من العمر 93 سنة بقلع أحد أسنانه الأمامية السفلية أجاب: لا أستطيع يا دكتور أنا أذهب إلى الرقص كل يوم سبت وأنا بحاجة لهذا السن لا أستطيع أن أبدو بهذا المنظر
لا يجب أن يفترض أطباء الأسنان أنهم يعرفون ما هو الأفضل للمرضى المسنين أو ما يمكن أن يقدموا دون معرفة المريض الكاملة.
إن الحاجة إلى المعالجة اللبية لدى المسنين قد تزايدت بشكل واضح في السنوات الأخيرة حيث أن المرضى الكبار مدركون لأن العلاج يمكن أن يتم بشكل مريح وأن العمر ليس عاملاً في توقع النجاح .
إن انتشار الأخصائيين وتحسن التدريب السني اللبي لدى جميع أطباء الأسنان قد أدى إلى توفر معظم الإجراءات اللبية للجميع بغض النظر عن العمر.
وأن توسع فوائد التأمين السني للمتقاعدين وارتفاع الوعي حول فوائد الحفاظ على الأسنان قد شجع بالعديد من الكبار في السن للبحث عن المعالجة اللبية بديلاً من القلع.
يقارن هذا البحث بين الاحتياجات اللبية الأساسية والمعروفة للمرضى المسنين مع تلك التي يحتاجها عامة السكان .
الاعتبارات الحيوية:
تتضمن كل من الاعتبارات الجهازية والموصعية.
لدى المرضى الكبار في السن، لا توجد تغيرات جهازية أو موضعية فريدة معينة للمعالجة اللبية تختلف عن تلك المتعلقة بالمعالجات السنية الأخرى.
وبشكل مشابه، فإن النسج حول السنية والألباب لا تختلف إستجابتها بشكل ملحوظ.
استجابة اللب:
*التغيرات مع تقدم العمر
يوجد نوعان من التغيرات التي تميل لامتلاك مظاهر متشابهة في اللب:
1. تغيرات بنيوية ( نسيجية) تحدث بفعل الزمن.
2. تغيرات نسيجية تحدث كاستجابة للتخريش الناتج عن الإصابات. (الأذيات).
بكلمات أخرى، يمكن للأذيات أنه تجعل عمر اللب كبيراً قبل أوانه. و بذلك يمكن أن نجد ألباب هرمة ( Old Pulp ) لدى مرضى شباب. على سبيل المثال، سن قد تعرض للنخر والترميمات،.....الخ .
و أين كانت الألية الإمراضية، فإن الألباب الهرمة أو المتأذية (المصابة) تتفاعل بشكل مختلفة بعض الشيء عن الألباب الشابة(الغير متأذية).
*التغيرات العمرية مقابل التغيرات الفيزيولوجية:
هل تكون ردة فعل اللب لدى كبار السن مختلفة عن ردة فعل اللب المتأذي لدى الشاب؟ هذا السؤال لم تتم الإجابة عليه. غالباً اللب المتأذي مسبقاً( بسبب نخر، ترميم... الخ) لدى شخص أصغر يملك مقاومة أقل للإصابة على المستوى النسيجي، هنالك بعض التغيرات المشابهه في الألباب الهرمة كالموجودة في الألباب المخرشة.
* التغيرات البنيوية:
اللب نسيج ضام نشيط ديناميكي. و لقد تم التوثيق بشكل جيد أنه مع العمر، يوجد تغيرات على الصعيدين الخلوي والخارج الخلوي والعناصر الداعمة . يوجد نقصان في الخلايا، متضمناً كلاً الخلايا المولدة للعاج والخلايا المولدة الليف. كما يوجد نقصان في العناصر الداعمة، على سبيل المثال: الأوعية الدموية والأعصاب .
*التكلسات:
هذه التكلسات تتضمن الحصاة اللبه والتكلسات المنتشرة (الخطية) , إذ تزداد هذه التكلسات في الألباب المعمرة كما في الألباب المخرشة .
تميل الحصاة اللبيه للتواجد في اللب التاجي بينما تميل التكلسات المنتشرة للتواجد في اللب الجذري, يتوقع بأن محتويات هذه التكلسات تنشأ من تكلس الأعصاب والأوعية الدموية، ولكن لم يتم أثبات ذلك.
يوجد أيضاَ توقع شائع بأن الحصاة اللبيه يمكن أن تسبب ألم سني المنشأ، ولكن ذلك غير صحيح.
*الأبعاد:
ينقص عادة الفراغ اللبي في الجسم باستمرار(بشكل متقدم) وغالباً يصبح صغيراً جداً.
ليس بالضرورة أن يكون تشكل العاج مستمراً مدى الحياة، ولكن ذلك يحصل غالباً و ربماً يسرع بالتخريش المسبب بالنخر، التمرميات والأمراض حول السنية.
إن العاج المتشكل مع الوقت أو بسبب التحرش لا يحدث على نسق واحد.على سبيل المثال: يحدث التشكل العاجي الثانوي بشكل أكبر في سقف وأرض الحجرة اللبية منه في جدرانها الجانبية. والنتيجة هي حجرة لبيه مسطحة(تشبه القرص)
طبيعة الاستجابة للأذية
يميل المرضى الكبار في السن لامتلاك ردة فعل لبة سيئة اتجاه المخرشات أكثر من تلك الحاصلة لدى المرضى الأصغر.
سبب هذه الأختلافات مشكوك فيه وغير مفهوم بشكل كامل، لكن هي غالباً نتيجة الأذيات المتراكمة على مدى الحياة.
* التخريش:
هناك أسباب لا مراضية اللب بعد الاجراءات الترميمية.
أولاً، يمكن أنه يكون السن قد تعرض لأذية حادة في الماضي.
ثانياً، غالباً ما تكون اجراءات واسعة بشدة والتي تتضمن بنية سنية معتبره، مثل تحضير التيجان. هناك عدة أذيات محتملة ممكنة مرتبطة لها علاقة مع التيجان الكاملة: وهي الأساس: تحضير السنابل، الطبعة, وضع التيجان المؤقتة(غالباً ما تكون ناقصة), الإلصاق، الحواف التاجية غير المختومة.
*العمر:
على الرغم من أنه يبدو أن اللب الذي يحوي الكمية أقل من الخلايا و الأعصاب و الأوعية الدموية سوف يكون أقل مقاومة للأذيات , إلا أن ذلك غير مثبت.
لم تظهر استجابات اللب لمختلف الإجراءات السنية المتنوعة لدى مجموعات عمرية مختلفة أي اختلاف , على الرغم من أن هذا العدد الكبير من المتغيرات في هذا النوع من الدراسات السريرية جعل من الصعب عزل العمر كعامل مستقل. هذا لا ينطبق بالضرورة مع الأسنان الناضجة (مفتوحة الذروة), و التي أظهر فيها اللب بالفعل أنه أكثر مقاومة للإصابة.
يرى البعض أن ألباب أسنان المرضى المسنين يمكن في الحقيقة أن تكون أكثر مقاومة و ذلك بسبب نقصان نفوذية العاج.
*الحالة الجهازية :
لا يوجد دليل قاطع أن الحالة الجهازية أو الطبية لها علاقة مباشرة (نقص) مقاومة اللب للأذيات. أحد هذه الحالات المقترحة هو التصلب العصيدي و التي غفترض أنها تأثر بشكل مباشر على اوعية اللب, على أية حال, فإن ظاهرة تصلب الأوعية الشريانية اللبية لا يمكن السيطرة عليها.
القصة المرضية
- اقتباس :
- يجب أن تؤخذ القصة المرضية قبل أن يدخل المريض الى غرفة المعالجة و ذلك باستخدام ورقة قياسية للتعرف على الأمراض و العلاج الذي يتلقاه المريض و الذي يمكن أن يغير من خطة المعالجة السنية و نتائجها.
بعض المرضى الكبار في السن بحاجة الى مساعدة في ملأ هذه الإستمارة و يمكن أن لا يكونوا مدركين بشكل كامل لحالتهم و قصتهم المرضية.
قد يحجب بعض المرضى تاريخ ميلادهم و ذلك لكي يخفوا عمرهم إما بسبب الغرور أو بسبب الخوف من الشيخوخة.
يمكن لنقص الرؤية (الناتج عن النظارات القديمة للمريض أو ماء العين) أن يؤثر بشكل عكسي على قدرة المرضى على قراءة اللأحرف المطبوعة الصغيرة النموذجية في عدد كبير من الإستمارات.
إن استشارة العائلة أو الطبيب العام المشرف على المريض يمكن أن يكون ضرورياً لاتمام أخذ القصة المرضية, و لكن في النهاية طبيب الأسنان هو المسؤول عن المعالجة.
يتضمن التاريخ الحالي : معلومات عن تطبيق أي و صفة علاجية في الوقت الحاضر و عن الحساسية اتجاه الأدوية . يجب الحصول على هذه المعلومات ومراجعتها في كل زيارة .
بشكل عام يستخدم الكبار في السن عدداً أكبر من الأدوية مقارنة مع المرضى الأصغر سناً , و من المحتمل أن تؤثر معظم هذه الأدوية في عمل طبيب الأسنان.
رغم الأن المرضى الكبار في السن عادة ما يكونوا على دراية كاملة حول قصتهم الطبية, لكن بعضهم يمكن أن لا يفهم العلاقة بين حالته الصحية و طب الأسنان. أو ربما لا يضعوا ثقتهم في طبيبهم . أو قد يكون فهمهم لمرضهم غير دقيق , لذلك يجب التحري عن أي دليل عن الحالة المرضية.
ومهما كان عمر المريض و حالته الصحية فإن المعالجة اللبية تبقى بالتأكيد أقل رض بكثير من القلع .
الشكوى الرئيسية :
يكون لدى معظم المرضى الذين يعانون من ألم سني مشاكل لبية أو حول ذروية و التي تحتاج الى معالجة الأقنية اللبية أو القلع .
عادة ما تتظاهر الاحتياجات السنية بشكل رئيسي على شكل شكوى, و التي عادة ما تتضمن المعلومات الضرورية لوضع التشخيص المناسب.
توجه الخطوات التشخيصية باتجاه تحديد فيما إذا كان يوجد أمراض لبية أو حول ذروية أم لا , فيما إذا كانت تستطب المعالجة التخفيفية أم المعالجة القنيوية , حيوية اللب أي سن هو مصدر هذه الأعراض .
يجب على الطبيب أن يدع المريض يشرح مشكلته بطريقته الخاصة دون توجيهه. هذا يعطي الفاحص فرصة لملاحظة مستوى معرفة المريض السنية و قدرته على التواصل. في هذا الوقت تصبح الأعاقات السمعية و البصرية واضحة.
يجب تشجيع المريض بصبر على التحدث عن المشاكل التي يمكن أن تقود الطبيب الى الأسنان الى المناطق التي تهمه , يمكن أن يظهر المريض مشاعر عدم الثقة في حال وجود قصة معالجة فاشلة أو إذا كان لدية صديق أو قريب يضع تعويض صناعي متحرك جيد و هو الأن حر من الحاجة للمعالجات السنية.
المرضى الأفضل هم الذين تعرضوا مسبقا لمعالجة لبية ناجحة .
معظم الكبار في السن لا يشتكون بسهولة من علامات و أعراض الأمراض اللبية أو حول الذروية و العديد منهم يعتبرها شيء صغير جداً بالمقارنة مع المخاوف و المضايقات الصحية الأخرى .
عادة ما تظهر الألية المرضية على شكل مشكلة حادة عند الأطفال, و لكن يفترض أن يكون بشكل أكثر إزماناًً و أقل إثارة عند كبار السن .
إن التعرض للألم على مدى الحياة يضع منظوراً مختلف لترجمة الام الأسنان عند الكبار.
إن الألم المرافق للألباب الحية (ذلك الناتج عن الحرارة أو البرودة و الحلاوة ) يبدو أنها تنقص مع العمر, كما تقل حساسية الأعناق.
تتناقص ايضاً قدرة اللب على الشفاء ,كما يمكن ان يحدث التموت اللبي بشكل سريع لاحق لنفوذ الجراثيم, و مرة آخر مع اعراض أقل.
رغم أن شكاوى المرضى الكبار في السن تكون أقل , لكن عادة ما تعبر عن دلائل أكثر حسماً على وجود المرض. يجب أن تقوم الشكوى بعزل المشكلة بما فيه الكفاية لتسمح للطبيب بأخذ صورة ذروية للمنطقة قبل الاجراءات.
إن دراسة الصورة الشعاعية قبل الفحص يمكن أن تكون مضللة أكثر من أن تركز الإهتمام, و ذلك يجب أن تراجع الصورة الشعاعية بعد اتمام الفحص السريري.
القصة السنية :
يتم البحث عن سجل المريض واختبار ذاكرته بالإضافة إلى تحديد قصة الأسنان المعنية والمنطقة المحيطة.
يمكن أن تكون القصة : 1- واضحة كانكشاف لبي حديث مع حشوة واضحة. 2- غير ملحوظة مثل تحضير تيجان مضى عليه 15-20 سنة تقريباً.
وبالتالي أي قصة ألم قبل أو بعد المعالجة يمكن أن تنشأ بداية العملية التنكسية.
يمكن أن تتراكم الإصابة تحت السريرية الناتجة عن تكرر حدوث النخر ومعالجاته وتقترب من العتبة السريرية المقبولة والتي يمكن أن تزداد لاحقاً وذلك بعد القيام بإجراءات روتينية إضافية. ويعتبر وجود حشوات متعددة على نفس السن شائعاً
قد يبدو تسجيل المعلومات في وقت المعالجة عملاً غير ضروري، ولكن يمكن أن يثبت أنه عمل مفيد ومساعد جداً في التعرف على مصدر الشكوى أو المرض بعد سنوات متعددة.
عادة يتذكر المريض المعاجات السنية في السنوات القليلة الأخيرة فقط، ولكن وجود بعض المواد أو التطبيقات مثل أقماع الفضة، قد يحدد قدم عهد هذه الإجراءات . ومرةً ثانية، نادراً ما تكون القصة السنية كاملة ويمكن أن تشير إلى معالجة من قبل أطباء متعددين وفي مواقع متعددة . فغالباً ما يكون المرضى المسنون قد تعاملوا خلال مسيرة حياتهم مع طبيب أسنان واحد على الأقل، وأجبروا على إنشاء علاقة جديدة مع طبيب أسنان جديد أصغر سناً، والذي قد يرى أن الاحتياجات السنية للمريض تتطلب خطة معالجة حديثة.
الأعراض الفاعلـــــة:
يمكن أن يتتبع الفاحص الإجابات حول الأسئلة المتعلقة بشكوى المريض، مثل : ما هي المحفزات والمخرشات التي تثير الألم، ما هي طبيعة الألم، وعلاقة الألم مع المثيرات والمخرشات.
تعتبر هذه المعلومات الأكثر أهمية في تحديد فيما إذا كان الألم ناتجاً عن مرض لبي، أو فيما إذا كان هذا العرض ناتجاً عن التهاب أو إنتان قد وصل إلى النسج الذروية، وفيما إذا كان ردوداً، ويمكن أن يقترح ما هي أنواع الفحوصات الضرورية لتأكيد النتائج والشكوك التي وجدناها.
ومن المهم أن نتذكر أن الأعراض اللبية عادة ما تكون مزمنة عند المرضى المسنين. كما يجب استبعاد الآلام التوقعية الفموية الأخرى عندما يكون الألم غير محدد الموقع بعد. إن معظم المعلومات التي تم الحصول عليها من الشكوى والقصة المرضية ووصف الأعراض الفاعلة، يمكن أن تجمع في مقابلة انتقائية تقوم بها مساعدة الطبيب أو عبر الهاتف بواسطة السيكرتير.
وبذلك تقرر الحاجة للمعالجة وتؤمن النقاط التي يجب أن يركز عليها الفاحص عن طريق المعلومات السابقة.
العلامات المنفعلـــــة:
تؤمن الفحوص السريرية داخل وخارج الفموية معلومات قيّمة أولية عن الأمراض والمعالجة اللاحقة, لذلك يجب أن لا يتغاضى الطبيب عن الوضع الفموي العام ، وينشغل بالتركيز فقط على شكوى المريض، بل يجب على الطبيب أن يسجل ويتحرى عن كل الحالات الغير طبيعية , كما يجب أن يكتشف العوامل الإمراضية التي تساهم في إحداث السرطانات الفموية نتيجة لتراكمها مع العمر, خيث أن هناك الكثير من الأمراض الجهازية التي تتظاهر بشكل بدئي على شكل أعراض أوعلامات في الحفرة الفموية.
يساهم فقدان الأسنان في إنقاص القدروة الوظيفية (الشكل3) , وبالتالي فإن نقص الوظيفة المضغية الناتج يقود إلى تناول طعام غذائي غني بالكربوهيدرات (عالي الكربوهيدرات) باعتبار أنها مواد غذائية طرية، ولكنها بالمقابل تعتبر من المسببات المهمة للنخر السني. كما أن زيادة الوارد الغذائي من السكاكر بغية التعويض عن نقص حاسة الذوق أو جفاف الفم، يعتبر أيضاً عامل مؤثر على سهولة إحداث النخر.
إضافة إلى ذلك، تحدث يسبب الانحسار اللثوي حساسية سنية ويكون من الصعب التحكم بها، حيث يؤدي الانحسار إلى كشف الملاط والعاج، الأمر الذي يقود إلى جعل الأسنان أقل مقاومة للنخور العنقية , فقد أظهرت دراسة سريرية أجريت على 600 مريض مسنّ، جميعهم يناهزون الــ 60 عاماً من العمر، أنّ 70% من هؤلاء المرضى يعانون من نخور عنقية، وأنّ 100% منهم لديهم بعض الدرجات من الانحسار اللثوي.
تعتبر إزالة النخور الجذرية عملية مخرشة للب السني وغالباً ما ينتج عنها انكشاف في اللب أو تشكل عاج مرمم، الأمر الذي يؤثر في التداخل على القناة، في حال احتجنا لاحقاً إلى إجراء معالجة لبية.(الشكل 4).
وينتج عن انكشاف اللب اللاعرضي على سطح جذر واحد في سن متعدد الجذور، حالة سريرية غير شائعة من وجود كلا النسيجين اللبيين الحي والمتموت في نفس السن.
تعتبر النخور الجذرية الملاصقة صعبة الترميم، كما أن الترميمات غالباً ما تفشل باعتبار أن استمرار النخر يكون شائع الحدوث.
وعلى الرغم من أن الدراسة الجرثومية المجهرية للأمراض لا تبدي اختلافات واضحة لدى الفئات العمرية المختلفة، إلا أن تعديل الاستجابة مع العمر يمكن أن يعدل سير المرض.
كما يؤدي كل من السحل، ، والتآكل والاهتراء،، إلى انكشاف العاج ولكن عبر نهج بطيء، الأمر الذي يعطي اللب فرصة للاستجابة وذلك بتصليب العاج وتشكيل العاج المرمم.
في حين أن تشكل العاج الثانوي يحدث على مدى الحياة ومن المحتمل أن ينتج عن ذلك ارتشاح كامل اللب.
يتشكل العاج الثانوي في الأسنان العلوية الأمامية على على الجدار الحنكي للحجرة اللبية، أما في الأرحاء فيحدث التوضع الأكبر للعاج الثانوي في أرض الحجرة اللبية.
وعلى الرغم من أن اللب قد يظهر بأنه انحسر، لكن يمكن لبقايا لبية صغيرة أن تبقى أوتترك قناة أقل تكلساً والتي يمكن أن تقود إلى انكشاف لبي.
بشكل عام يرتبط حجم القناة جزئياً مع العمل; فكلما زاد معدل العمل المطبق على السن، كلما نقص حجم الحجرة اللبية .
كما يساهم العاج المرمم الناتج عن الإجراءات الترميمية، والرضوض، والسحل، ونكس النخر، في تحديد حجم الحجرة اللبية والأقنية الجذرية.
بالإضافة إلى ذلك، فإن الملتقى الملاطي العاجي يتحرك عادة أبعد عن الذروة الشعاعية نتيجة للتوضع المستمر للملاط.
فحوص اللــــب:
- اقتباس :
- تعتبر المعلومات التي تجمع من شكوى المريض والقصة المرضية والفحوص الأخرى، كافية لمعرفة مدى حيوية اللب السني، ويجب أن توجه الممارس نحو التقنيات الأكثر فائدة لتحديد أي الأسنان هو المسبب للشكوى.
يجب إجراء الاختبارات ببطء وبلطف حتى نتمكن من تحديد حالة اللب والنسج حول الذروية، وفيما إذا كان يستطب العلاج التلطيفي (التخفيفي) أو النهائي.
يمكن استخدام طريقة الشفوفية (الإنارة ) أو تقنية التبقع (التلوين) للكشف عن الصدوع.
يعتبر وجود التصدعات ذو أهمية قليلة عند المتقدمين بالعمر، بما أنّ معظم الأسنان عند المرضى كبار السن وخاصةً الأرحاء، تبدي بعض التصدعات.
ويجب علينا دائماً أن نأخذ بعين الاعتبار الأسنان المتصدعة عمودياً، خاصةً عند ملاحظة وجود إمراضية لبية أو ما حول سنية ودون وجود أي سبب للتخريش اللبي سريرياً او شعاعياً.
كما يسمح التكبير القوي المتوفر في المجاهر، والمستخدم أثناء إجراء فتحات الدخول واستكشاف القناة، برؤية امتداد التصدعات وتحديد الإنذار.
وتكتشف التصدعات عندما يكون اللب لا يزال حياً، حيث يمكن أن تقدم إنذاراً منطقياً في حال تم ترميمها مباشرةً بتغطية كاملة للحدبات .
بالإضافة إلى أن الطبيعة المزمنة لأي إمراضية حول ذروية ناتجة عن الأسنان المتصدعة عمودياً، تدل على أنها كانت موجودة لفترة طويلة، وفي هذه الحال يكون الإنذار مشكوكاً به حتى عندما يبدوعمق الجيب طبيعياً.
وتدل الجيوب حول السنية المترافقة مع التصدعات على إنذار مفقود الأمل منه.
إن التناقص في الحزمة الوعائية العصبية للب أسنان المرضى المتقدمين بالعمر، بالإضافة إلى التناقص في الحجم الكلي للب السني، جميعها تخلق مناخاً يستجيب بشكل مختلف لكلٍ من التحريض والمخرشات وبشكل أكبر من الأسنان الفتية (عند المرضى الشباب).
إن وجود فروع عصبية أقلّ في أسنان المرضى المتقدمين بالعمر، يمكن أن يكون ناتجاً عن التغيرات التراجعية الناتجة بدورها عن تمعدن العصب وغمد العصب، وبالتالي تكون الاستجابة للتحريض أضعف من تلك في لب أسنان المرضى الشباب ذات التعصيب الغزير.
ولا توجد أي علاقة بين درجة الاستجابة لفحص اللب العصبي وبين درجة الالتهاب.
كما أن لوجود أو غياب الاستجابة قيمة محدودة، لذا يجب مشاركتها مع الفحوص الأخرى والموجودات السريرية والشعاعية.
تعتبر الترميمات الشديدة ، وتراجع اللب، والتكلسات الزائدة، عوائق لأداء وتفسير نتائج فحص اللب الكهربائي والحراري.
ولا ينصح باستخدام حتى التنبيه الكهربائي الصغير عند الأشخاص الذين يحملون ناظمات خطى، لأن الخطورة الناتجة في هذه الحالة تفوق الفائدة التي يمكن الحصول عليها من إجراء هذا الاختبار.
ونفس الحذر يبقى صحيحاً في الوحدات الجراحية الكهربائية.
كحلّ أخير، نلجأ لفحص الحيوية بواسطة الآبار الاستكشافية، والتي تكون عادةً أقل فائدة بسبب نقص تعصيب العاج.
إن اللب الحي يمكن ان يتعرض لــ أو أن يتم التعامل به، بواسطة مبرد بألم ضئيل، ثم يصبح علاج القناة الجذرية جزءاً من الإجراء التشخيصي.
كما يجب استخدام فحص اختبار حيوية اللب بالآبار فقط عندما تقترح الموجودات الأخرى التشخيص المحتمل دون أن تجزم به أو أن تؤكده.
ويلاحظ أن كلاً من الألم المنتشر والطبيعة المبهمة، هي أعراض غير شائعة في لب أسنان المرضى المتقدمين بالعمر، مما يحدّ من الحاجة إلى إجرء تخدير انتقائي.
يكون المرض اللبي عادةً مترقي وينتج أعراضاً وعلاماتٍ خلال فترة قصيرةٍ نسبياً.
يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار المنشأ غير السني للألم، خاصة عندما تكون العوامل المسببة والمترافقة مع الإمراضية اللبية قد تم التعرف عليها أو عندما لا يتم تحديد الألم الحاد خلال فترة قصيرة.
يعتبر تلون سن واحد دليلاً على تموت اللب السني في الأحوال العادية، إلا أنه يكون السبب الأقل شيوعاً لتلون الأسنان في الأعمار المتقدمة.
حيث ينتج التلون عن زيادة ثخانة العاج من جهة، ومن جهة أخرى تصبح القنيات العاجية أقل نفوذاً للدم ومنتجات التدرّك من اللب السني، كما يؤدي توضع العاج إلى إعطاء لون أصفر ظليل opaque والذي يدل على حدوث تكلس مترقي في الأسنان ذات اللب الفتي (الشاب) في حين أنه يكون شائعاً في أسنان المرضى المتقدمين بالعمر.
الصور الشعاعيـــــة:
إن استطبابات وتقنيات أخذ الصور الشعاعية لا تختلف كثيراً في فئة المسنين عما هو عليه عند المرضى الشباب، على الرغم من أن العديد من التغيرات الفيزيولوجية و التشريحية يمكن لها أن تؤثر بشكل واضح في قراءة الصور الشعاعية.
كما يمكن لوضع الفلم أن يتأثر عكسياً بــوجود الأعران العظمية ولكنه بالمقابل يدعم بالوضعية الذروية نتيجة لتوضع العضلات التي تزيد من عمق الميزاب اللثوي الدهليزي.
عادة يكون المرضى الأكبر سناً أقل قدرة على المساعدة في وضع الفلم في مكانه، لذا يجب أن نأخذ بعين الاعتبار استخدام الحوامل التي تؤمن الوضعية المناسبة للفلم.
إن وجود الــأعران العظمية بالإضافة إلى العظم أشد كثافة يدفعنا إلى زيادة وقت التعرض للأشعة لتأمين ظلالية تشخيصية مناسبة، بغية الحصول على صورة شعاعية تشخيصية واضحة.
كما أن الطبيعة الشخصية (الفاعلة) للقراءة الشعاعية يمكن إنقاصها بالمعالجة الجيدة للصور الشعاعية ، والإضاءة المناسبة، والتكبير.
ويجب أن تتضمن الصور الشعاعية التشخيصية المنطقة حول الذروية، حيث يتم دراسة الصور بدءاًمن التاج إلى الذروة.
كما يتم طلب الصور الشعاعية المزواة فقط بعد أن يتضح لنا أن الصور الأصلية غير قادرة على إعطاء معلومات أكثر لتحديد درجة صعوبة العلاج.
ويلاحظ تسارع تراجع اللب، نتيجة لتشكل العاج المرمم الذي يختلط بالحصيات اللبية والتكلسات الضمورية، عند المرضى المتقدمين بالعمر.
كما يمكن أن تسبب النخور الجذرية (العنقية) أو الملاصقة العميقة تكلسات بين الحجرة اللبية والقناة الجذرية.
يجب أن يقاس عمق الحجرة اللبية من السطح الإطباقي بالإضافة إلى تسجيل توضعها الأنسي الوحشي.
يمكن أن تبقى القرون اللبية المتراجعة عالية جداً مجهرياً على الصور الشعاعية، ويمكن أن تؤدي الترميمات العميقة أو تراجع التاج الإطباقي الشديد إلى تعرض لبي حيث لا يتوقع ذلك.
ويعتبر المدخل إلى القناة الجذرية الحالة الأكثر إعاقة في معالجة القناة الجذرية عند المرضى الأكبرسناً.
ومن جهة أخرى يجب أن يتم فحص القنوات الجذرية، وتحديد عددها، وحجمها، وشكلها، وانحناءاتها، بالإضافة إلى إجراء مقارنة بينها وبين الأسنان الملاصقة لها. القاعدة لدى المرضى المسنين هي وجود أقنية جذرية صغيرة.
يعتبر اختفاء قناة كانت مستكشفة سابقاً، دليلاً على وجود انقسام بدلاً من التكلس.
وتتكلس الأقنية بشكل متساو ومتعادل على طول القناة، كما يفصل العامل المخرش (مثل النخر، والترميمات، والسحل العنقي) الحجرة اللبية عن القناة الجذرية.
من جهة أخرى فإن الحشوات الراجعة اثناء بتر اللب والمطبقة بشكل أكثر شيوعاً أثناء علاج المرضى المتقدمين بالعمر، تدل على أقنية لم يتم العثور عليها، وهذا هو السبب الشائع لحالات الفشل.
كما يتم فحص الصفيحة القاسية بصورة كاملة بالإضافة إلى تمييز معالمها التشريحية عن المناطق الشافة شعاعياً وعن الكثافات الشعاعية حول الذروية.
يزداد احتمال وجود بعض الأورام والكيسات السنية وغير سنية المنشأ بشكل وصفي مع تقدم العمر، وهذا الأمر يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار عندما لا تتوافق فحوص الحيوية مع الموجودات الشعاعية.
وبالمقابل يتناقص احتمال حدوث التصلب العظمي والتهاب العظم المكثف مع التقدم بالعمر.
كما يمكن أن يغير الامتصاص، المترافق مع التهاب ما حول السن الذروي المزمن، بشكل واضح شكل الذروة وتشريح الثقبة وذلك من خلال الفعالية الالتهابية الحالّة للعظم.
من جهة أخرى تكون النقطة الأضيق في القناة صعبة التحديد، لأنها تكون متوضعة في أبعد مكان من الذروة الشعاعية نتيجة للتوضع المستمر للملاط.
ويتم توضيح استمرار المعدل الطبيعي لتشكل الملاط على هيئة قناة أو ثقبة تنتهي أو تخرج مباشرة بعد الذروة الشعاعية، حيث يمكن لزيادة تشكل الملاط أن تحجب التشريح الذروي تماماً.
إن عدم ظهور القنية اللبية على الصورة الشعاعية ليس دليل على عدم وجود الفراغ القنيوي سريريا
التشخيص وخطة المعالجة
- اقتباس :
- إن التصنيف السريري الذي يعكس بدقة الحالة النسيجية للب والنسج حول الذروية ليس ممكناً وليس ضرورياً وراء تحديد فيما إذا كانت المعالجة القنيوية مستطبة أم لا.
يمكن وضع حكم سريري، بالاعتماد على شكوى المريض والقصة، العلامات الأعراض، الفحوص، كما لحيوية اللب ووجود غياب الأمراض حول الذروية.
من المهم جداً سريرياً للإجراءات العلاجية توقع وضع اللب لتحديد عمق التخدير الضروري للقيام بالمعالجة بشكل مريح.
الإجراءات خلال جلسة واحدة تقدم محاسن واضحة للمرضى المسنين . لأن طول الجلسة السنية لا تسبب عادة أي مضايقة، كالتي يمكن أن تسببها تعدد الجلسات، خاصة إذا كان المريض يعتمد على شخص آخر للتنقل أو يحتاج إلى مساعدة فيزيائية لكي يدخل إلى العيادة.
يجب أن نجري المعالجة القنيوية لغاية ترميمية عندما تكون حدبات السن مكسورة أو عندما يكون السن بازغ بشدة(Supraerupted) أو متوضعة بشكل سيء.
الوصلات داخل التاجية، مستويات الأرشاد للدعامات الجزئية، مقاعد الراحة أو بدلات فوق سنية تتطلب تخفيض هام عن السن.
الحاجة إلى توقع مستقل المعالجة اللبيه وقدرة الطبيب على إجراء المعالجة لاحقاً هي أكثر أهمية، بسبب خطورة فقدان الترميم خلال تحضير مدخل لاحقاً إلى تزداد مع زيادة ثخافة الترميم ونقص حجم القناة.
بسبب نقصان الوارد الدموي، تعتبر التغطية اللبيه غير ناجحة لدى الأسنان الهرمة مثلها لدى أسنان الأصغر وبذلك فهي غير موصى بها.
الاستشارة والموافقة:
يجب إنشاء والحفاظ على اتصال جيد مع كل المرضى، بصرف النظر عن كونهم ضعيفوا البصر والسمع أو مسؤولون بشكل كامل عن مناقشة المعالجة.
يجب إدخال بعض الأقارب أو الأصدقاء الموثوقين في الاستشارة إذا كان قرارهم (حكمهم) قيماً بالنسبة للمريض أو ضرورياً للموافقة.
يجب شرح خطوات العمل (الإجراءات) كاملة حتى يفهموا بشكل كامل ويجب اتاحة الفرصة من أجل الأسئلة والمناقشة.
يشجع الحصول على توقيع بالموافقة على الخطوط الرئيسية للمعالجة وهي يمكن أن يكون مفيدة خاصة إذا كان المريض كثير النسيان.
إن تحديد رغبة المريض يعتبر مهماً كتحديد احتياجاتهم وهي مطلوبة للحصول على موافقة رسمية.
الأولويات في معالجة الألم والانتانات إلى ترميم الأسنان بشكل مناسبة والتخدير إلى الصحة والوظيفة كلها يجب أن لا تتأثر بالعمر.
إن توقعات الحياة المحدودة للمرضى لا يجب أن تعدل بشكل ملحوظ خطة المعالجة وبالتأكيد يجب أن لا تكون عذر للقلع أو للمعالجة اللبية السيئة.
إنه من الضروري أن يعلم كل مريض مسن بشكل جيد بالأخطار والبدائل حيث أن قبول الخسارة النهائية للسن تم تبديلها بفهم الضرورات الفيزولوجية والوظيفة للحفاظ على الأسنان.
يمكن أن يلاحظ المرضى المسنين الذين تغيرت حياتهم إلى الأسوء بسبب إجراء جراحي سابق بسهولة عواقب فقدان الأسنان. يجب أيضاً الأخذ بعين الاعتبار استطاعة الطبيب وتوافر أخصائي لبية.
إن واجب تقديم المعالجة اللبية كبديل عنه قلع السن يمكن أن يتجاوز قدرات الطبيب على أداء المعالجة بكفاءة ونجاح وفي هذه الحالة يستطب تحويل المريض إلى أخصائي.
إن الحصول على موافقة رسمية قبل الشروع بالإجراءات السنية عادة ما لا يكون مشكلة.
لحسن الحظ إن التهابات اللب الحاد وحول الذروية والتي تحتاج إلى معالجة فورية للألم أو الانتان تعد أقل شيوعاً من العلامات والأعراض ذات الدرجة الأخفض للأمراض المزمنة. | |
|
