موقع طب الاسنان العربي | Dental Arabic

مجلة طبية متنوعة و موقع خاص بالعلوم الطبية و طب الأسنان باللغلة العربية , ومصدر عربي للمعرفة .
 
الرئيسيةاليوميةس .و .جبحـثالأعضاءمكتبة الصورالمجموعاتالتسجيلدخول

شاطر | 
 

 تحضير المدخل في المداواة اللبية Access preparation

اذهب الى الأسفل 
كاتب الموضوعرسالة
ADMIN
The Empire
The Empire
avatar

الرتبة : ادارة الموقع
عدد المساهمات : 1209
Level : 2110
Like : 5
تاريخ الميلاد : 29/05/1988
تاريخ التسجيل : 20/12/2010
العمر : 29
المزاج المزاج : مزاج طبيب أسنان ممارس

مُساهمةموضوع: تحضير المدخل في المداواة اللبية Access preparation    14/08/13, 02:16 am

تحضير المدخل في المداواة اللبية Access preparation
اقتباس :
بعد تحديد التشخيص وخطة المعالجة المناسبين فإن تحضير المدخل يشكل القسم الأول من المعالجة المطبقة على السن , ولكن قبل البدء بتحضير المدخل يجب القيام ببعض الخطوات العملية قبل البدء بالتحضير .
حيث يجب أخذ صورتين تشخيصيتين دقيقتين (إحداهما بالإزاحة ) وذلك لتحديد الاحتمالات الممكنة لعدد وشكل الأقنية الجذرية , بعد ذلك نقوم بتخدير السن في حال الحاجة لذلك , نطبق بعدها الحاجز المطاطي رغم أنه يمكن تأخير ذلك إلى ما بعد البدء بتحضير حفرة المدخل .
تم التـأكيد من قبل العديد من العلماء على أن التحضير القنيوي هو القسم الأهم من المعالجة اللبية ويمكن تقسيم تحضير الأقنية إلى مرحلتين : القسم التاجي والقسم داخل الجذري .
القسم التاجي أو بعبارة أخرى تحضير المدخل يجب أن يؤمن مدخلاً مستقيماً إلى الأقنية الجذرية والثقبة الذروية بحيث يمكن إجراء التنظيف والتشكيل المناسبين لها خلال المرحلة داخل الجذرية . ولذا فإن كامل المعالجة اللبية نعتمد على التحضير الدقيق والصحيح لحفرة المدخل وإنه من الصعب الوصول إلى نتائج جيدة من المعالجة في حال تحضير حفرة المدخل بشكل غير مناسب من ناحية الموقع أو العمق .

قواعد تحضير المدخل المناسب
1. إن الهدف من المدخل هو تأمين المدخل المباشر للثقبة الذروية وليس فقط فوهات الأقنية ولأن الثقبة الذروية للقناة هي القسم الذي يجب ختمه فيجب لحفرة المدخل ان تسمح بإزالة أي نسج سنية قد تعيق تحضير وحشي الأقنية . لذلك فإن تصاميم حفر المدخل المقترحة في هذا البحث قد تختلف قليلاً عن تلك التي يذكرها باحثون آخرون كان اهتمامهم الرئيسي منصباً على فوهات الأقنية .

2. تختلف حفر المدخل للمعالجة اللبية عن التحضيرات الإطباقية للإجراءات المحافظة الاعتيادية .
يستند تصميم الحفر الإطباقية للمعالجات المحافظة إلى تضاريس السطح الإطباقي من ميازيب إطباقية إلى الابتعاد عن اللب تحتها , بينما صممت حفر المدخل للمعالجات اللبية من اجل تسهيل إزالة سقف الحجرة اللبية وتأمين مدخل مباشر إلى الثقبة الذروية عن طريق الأقنية اللبية وبالتالي بما أنه يجب على كلا نوعي التحضير تأمين معايير مختلفة فإنه من الطبيعي أن تملك مواصفات مختلفة . وإن أي محاولة لاستخدام تحضير حفرة محافظة و من أجل الدخول لمعالجة لبية بدون أي تعديل ذي أهمية لأن ذلك سوف يؤدي إلى تعقيد المعالجة بشكل كبير .

3. يجب تحديد التشريح الداخلي المحتمل للسن المعالج . يملك كل نوع من الأسنان أقنية ذات أطوال وعدد وشكل نموذجي لكل نوع . وهنا تأتي أهمية إجراء صورتي أشعة من تزويين مختلفين ودراستهما بشكل جيد .
إن معرفة الاحتمالات الممكنة للأقنية والمعلومات التي تعطينا إياها الأشعة , إن ذلك سوف يمكن الممارس من تحديد النظام القنيوي إلى حد عال من الدقة مما يسهل بشكل كبير من الدخول إلى الأقنية ومعالجتها .

4. عندما نواجه صعوبة في إيجاد الأقنية يجب تأخير تطبيق الحاجز المطاطي حتى تأكيد الموقع الصحيح لفوهات الأقنية .
عادة يكون تحضير المدخل في سن ذي توضع سيئ أو يشكل جزءاً من جسر أو جبيرة صعباً جداً بسبب التباين الكبير في تشريح السطح الإطباقي في هذه الأسنان . كما ان الأسنان ذات الترميمات العميقة أو الكبيرة تسبب ترسبات عاجية شديدة مما قد يؤدي إلى مشاكل أثناء تحضير المدخل .
ولذا فإنه عندما نحضر حفرة مدخل في مثل هذه الأسنان فإنه من المفضل تحضير القسم الأول من الحفرة قبل وضع الحاجز المطاطي من اجل أن يساعدنا شكل وميلان الأسنان المجاورة , النسج اللثوية إضافة إلى أن رؤية النسج المغطية قد تعطينا فكرة عن اتجاه الجذور.
بعد اختراق سقف الحجرة اللبية والتأكد من صحة المدخل يمكن عندئذ تطبيق الحاجز المطاطي , ونظراً للتوسيع الذي تخضع له الأقنية المترافق مع الإرواء الغزير فإن أثر أي تلوث جرثومي قبل تطبيق الحاجز المطاطي سوف يكون في حده الأدنى , ورغم ذلك يمنع استخدام أي أداة لبية قبل وضع الحاجز المطاطي . أما في الحالات التي نكون مرغمين فيها على تطبيق الحاجز المطاطي في جميع مراحل المعالجة يجب عندئذ عزل عدة أسنان مجاورة للسن المعالج بدلاً من عزله وحيداً مما يسمح برؤية الأسنان المجاورة بعد تطبيق الحاجز .

5. تحضر حفر المدخل للمعالجة اللبية عبر السطح الإطباقي أو السطح اللساني وليس عبر السطح الملاصق أو اللثوي في أي حال من الأحوال .
قد يقوم الممارس من وجهة نظر محافظة بالبدء بإجراء المعالجة اللبية عبر ترميم ملاصق أو لثوي موجود سابقاً أو عبر آفة نخرية . وعند القيام بذلك يجب ثني الأداة اللبية بشدة لتمر عبر المدخل وتقوم بوظيفتها مما يؤدي إلى تحضير غير كافي للقناة و/أو كسر الأدوات .
عند وجود تخرب ملاصق أو لثوي في النسج السنية يجب تحريض المناطق المصابة وترميمها بواسطة مادة ترميم مؤقتة أو دائمة ومن ثم تحضر حفرة مدخل تقليدية عبر السطح الإطباقي أو اللساني .

6. كجزء من تحضير المدخل يجب تخفيض أي حدبات غير مدعومة بشكل كافي في الأسنان الخلفية .
تتطلب المعالجة اللبية إزالة قسم كبير من الجزء المركزي للسن المعالج مما ينقص إلى حد كبير من مقاومته ورغم تجاوز هذه المشكلة بوضع ترميم ملائم عند نهاية المعالجة إلا أن السن يصبح ضعيفاً إلى حد كبير حتى ذلك الوقت , ولذا تخفض جميع الحدبات غير المدعومة بواسطة السنابل حتى تحريرها بشكل كامل من القوى الإطباقية والجانبية وذلك أثناء تحضير المدخل , هذا الأجراء ينقص من احتمال كسر الحدبات تحت مستوى اللثة أو العظم وهو أمر ذو صعوبة بالغة في المعالجة أو حتى حدوث كسر عمودي للجذر وهو حالة ميؤوس منها .

الأهداف الرئيسية
يجب أن يحقق تحضير المدخل المناسب 3 أهداف رئيسة وهي:
أ‌. الحصول على مدخل مستقيم .
ب‌. الحفاظ على بنية السن .
ت‌. إزالة سقف الحجرة بالكامل لكشف فوهات الأقنية اللبية ولإزالة القرون اللبية .
وبالطبع تختلف المقاربة والتفاصيل لتحقيق هذه الأهداف باختلاف الأسنان .


أولاً- الحصول على مدخل مستقيم
ذكرنا سابقاً أن تحضير المدخل هو المرحلة الأكثر أهمية في المعالجة اللبية وإن الحصول على مدخل مستقيم هو الهدف الأهم من أهداف تحضير المدخل .
إن الشكل المثالي للمدخل المستقيم هو أن نجعل الأدوات تمر عبر حجرة اللب دون أن تمس الجدران ومن ثم عبر القسم المستقيم من القناة دون أن تتشوه (تنثني) , وفي حال تحقق ذلك فإن الانحناء الأول الذي يصيب الأداة يحدث عادة في الثلث الذروي للجذر . من الصعب تحقيق هذا دوماً بسبب تباين العلاقة بين التاج والجذر , وعلى أية حال يجب أن نحاول أن نحقق مدخل مستقيم إلى الانحناء الأول للقناة .

1. تحكم أفضل بالأدوات
إن الإنقاص من انحناء الأدوات أو انثنائها إلى أقل قدر ممكن يزيد من قدرة الممارس على التعامل مع المبارد ضمن اكبر حجم ممكن من القناة دون تغيير التشريح الداخلي للقناة بشكل كبير. يجب أن نعلم أن المبارد المصنوعة من الفولاذ اللاصدئ غير مرنة نسبياً وتقاوم التشوه وخصوصاً ذات الحجم 25 وأكبر , أما بالنسبة للمبارد المصنوعة من التيتانيوم فإنها تملك مرونة اكبر في القياسات الكبيرة . و يجب أن نضع بعين الاعتبار أن أي أداة من أي من النوعين السابقين عندما تعمل ضمن قناة منحنية تحاول دوما أن تعود إلى شكلها المستقيم.
عندما تعمل أداة حادة مصنوعة من الفولاذ اللاصدئ من قياس اكبر من 25 ضمن قناة منحنية ونظرا لصلابتها فإنها خلال عملها تتغلب على المقاومة التي يبديها العاج المحيط بها وبالتالي فإنها تقطع العاج من الجانب الخارجي للانحناء أكثر من الجانب الداخلي له , تتحدد شدة هذا القطع الجائر اعتماداً على شدة الانحناء وعلى حجم المبرد .
مما سبق نستنتج أننا بتقليل الانحناء في القسم التاجي من الأداة نقلل من الفعل الذي يحاول إقامة القناة باتجاه الذروة.
وتكون النتيجة النهائية تحسناً في السيطرة على الأدوات مما يؤدي إلى تنظيف وتشكيل أفضل للنظام القنيوي مع احتمال أقل لحدوث مشاكل أثناء التحضير مثل نقل الذروة , تشكل الدرجة والانثقابات .
هناك ميزة أخرى للمدخل المستقيم وهي سهولة إدخال الأدوات إلى القناة لأن الحصول على مدخل مستقيم يتطلب جعل فوهات الأقنية بشكل قمعي يقود طرف الأداة إلى داخل القناة مقللة بذلك من الإحباط الناجم عن التحريك المستمر للأدوات على قعر الحجرة عند البحث عن مداخل الأقنية .

2. حشي أفضل للأقنية
تنطبق نفس المبادئ المذكورة في الفقرة السابقة على حشي الأقنية .
إن المدخل المستقيم إلى القسم الذروي (والشكل القمعي لفوهات الاقنية )يجعل عملية الحشي أسهل وأكثر فعالية وذلك لأنها تسهل من وصول المكثفات الجانبية والعمودية قريبا من التحضير الذروي .

3. انخفاض نسبة حدوث الأخطاء أثناء العمل
هنا أيضاً يؤدي ازدياد التحكم بالأدوات الناجم عن إنقاص الانحناء إلى انخفاض الأخطاء أثناء العمل .
كما نعلم فإنا الأدوات المنحنية تحاول أن تعود إلى استقامتها الأصلية , يزداد هذا العمل كلما كانت الأداة أكبر لأنها ذات قساوة أكبر .
يؤدي عدم الحصول على مدخل مستقيم كافي إلى 3 أشكال من الحوادث والتي تؤدي في النهاية إلى نقل الذروة :
تشكل الدرجة: مل يحدث هنا هو أن الأداة تعود إلى شكلها المستقيم ويتوقف المبرد عن التقدم في الانحناء ويصطدم عند نقطة توقف. عند إجراء صورة شعاعية والمبرد في القناة نلاحظ مستقيماً وتسير ذروته إلى خارج الانحناء . عادة يكون التقدم بعد نقطة الاصطدام واستكمال تحضير بقية الانحناء صعباً أو أحياناً مستحيلاً.
الانثقاب الذروي: عند تجاهل الخطأ السابق وعند محاولة الممارس لاستعادة الطول العامل فإن المبرد يستمر في جعل شكل القناة مستقيماً وتكون النتيجة النهائية هي الانثقاب الذروي.
يتناقص احتمال حدوث هذا الاختلاط في حال تحقيق المدخل المستقيم .
الانثقاب الشريطي: ينتج هذا الاختلاط عادة عن التسوية الشديدة للقناة ودفع الأدوات أو السنابل بشدة باتجاه جدار القناة الموافق لمفترق الجذور و وهذا الاختلاط يكون عادة خطيراً وصعب الإصلاح وذا إنذار سيء .
قد ينتج هذا الاختلاط بالطبع عن الاستخدام السيئ للأدوات الدوارة بهدف تحقيق المدخل المستقيم .
لتلافي هذه الحالة يجب عدم استخدام الأدوات والسنابل بشكل زائد تجاه جدار القناة الموافق لمفترق الجذور (منطقة الخطر) ولكن يجب توجيه إزالة النسج تجاه الجدار المقابل (منطقة الأمان).

4. إزالة النسج السنية
إن تحقيق مدخل مستقيم يتطلب إزالة العاج والميناء في مناطق منتقاة , حيث يجب إزالة العاج عند مدخل القناة أو تحتها مباشرة (الرف العاجي) , ويزال الميناء من السطح القاطع للأسنان الامامية (المثلث المينائي) أو باتجاه محيط التاج (ذرى الحدبات) في الأسنان الخلفية .
الموقع المفضل لإزالة العاج والذي يؤدي إلى نتائج أكثر فعالية فيما يتعلق بالتحكم بالأدوات والمدخل المستقيم هو إزالة الرف العاجي . هذا الإجراء إضافة إلى تحقيقه لإنقاص الانحناء فإنه يؤدي أيضاً إلى فتح مناطق من القناة كانت لولا ذلك صعبة المنال.
أحد بديهيات التحضير القنيوي أن الأدوات يجب أن تكون بتماس حقيقي مع وتسوي جدران القناة بحيث تحرر النسج والفضلات ليسهل إزالتها. يعود ذلك على أن المناطق التي لم تسويها الادوات تحتبس عادة فضلات تتجول في النهاية على مهيجات .
إن إزالة تضيق أو رف عاجي أثناء تحضير مدخل مستقيم يسمح للمبارد بالوصول إلى سطوح أكثر .

ثانياً - الحفاظ على النسج السنية
إن إزالة الميناء والعاج (بشكل خاص) بشكل زائد يضعف السن ويزيد من إمكانية حدوث الكسر والانثقاب .
بشكل عام ,تحضير مدخل مستقيم كافي لا يتطلب إزالة نسج سنية بشكل كبير . المفتاح لذلك هو إزالة العاج والميناء في مناطق إستراتيجية وترك المناطق الأخرى سليمة.
عادة يكون لحفرة مدخل مصممة بشكل مناسب تأثير ضعيف في إضعاف مقاومة الحدبات.
1. الحد الأدنى من إضعاف السن
إن الإزالة العشوائية لأجزاء من العاج ستؤدي لا محالة إلى إضعاف الحدبات وتهدد سلامة ومتانة الحفافات السنية مما يؤدي إلى تناقص مقاومة الحدبات وازدياد احتمال الكسر .
بخصوص الأرحاء وعند النظر على مواقع مداخل الأقنية والتصميم المثالي للحفرة فإنه من غير الضروري عادة تمديد التحضير إلى الحفافات المعترضة .
تعطي الحفافات المعترضة القوة الأكبر للسن وفي حال عدم إصابتها بالنخر أو كانت مشمولة بترميم سابق فيجب عدم المساس بالحفافات المعترضة .
يجب أن نعلم إزالة العاج بشكل مفرط ذروياً إلى ما بعد مداخل الأقنية يزيد من احتمال حدوث كسور الجذر العمودية وخصوصاً بسبب تولد قوى جانبية عالية الشدة خلال تكثيف حشوات الأقنية أو أثناء وضع القلب المعدني.
2. منع الحوادث
أو الانثقابات ومن الواضح أن إزالة النسج السنية في منطقة ما يزيد من احتمال حدوث الانثقاب وتأتي الانثقابات فس الدرجة الثانية من الاختلاطات الأكثر خطورة بعد الكسور العمودية .

ثالثاً - إزالة سقف الحجرة بالكامل وكشف القرون اللبية
إن إزالة سقف الحجرة أمر ضروري لتحديد موقع مداخل الأقنية وللسماح بدخول جيد لها , كما أنه يتقص من حدوث التلوث في الأسنان الأمامية
إن محاولة الاقتصاد في إزالة سقف الحجرة لا يؤدي إلا إلى ازدياد الاحباط وتزايد الصعوبة أثناء تحضير المدخل والأقنية .

1. رؤية أعظمية
إن العمل من خلال ثقب صغير جداً هو أمر لا يؤدي إلى أي نتيجة وإن تحضير فتحة غير كافية عبر السطح الإطباقي أو سقف الحجرة لا يسمح بدخول ضوء كاف إلى الحجرة مما يؤدي إلى إنقاص الرؤية الواضحة لقعر الحجرة .
إن وضوح الرؤية أمر مهم وخصوصاً في الأسنان الخلفية حيث تبدي الأرحاء صعوبات في تحديد موقع مداخل الأقنية .
2. موقع مداخل الأقنية
إن إزالة كامل سقف الحجرة في الأرحاء شرط رئيسي لتحديد مواقع الأقنية وخصوصاً في الأسنان ذات مداخل الأقنية غير الطبيعي .وكمثال على ذلك القناة الأنسية الدهليزية في كل من الأرحاء العلوية والسفلية حيث أنها الأكثر صعوبة في تحديد موقعها لأنها تتوضع في أقصى محيط قعر الحجرة وتحت الحدبة الدهليزية اللسانية.
التحدي الأكبر هو القناة الأنسية الثانية (الأنسية اللسانية )في الأرحاء العلوية حيث تغطي مدخلها عادة رف عاجي أو جزء من سقف الحجرة وهذه الٌقناة تتطلب عادة تقنيات خاصة لتحديد موقعها .
3. تحسين المدخل المستقيم
يجب إزالة أي رف عاجي أو سقف حجرة والذي يخفي فوهات الأقنية لأنها تعيق الدخول بشكل مستقيم للأقنية .
4. كشف القرون اللبية
هذا الإجراء ذو ضرورة كبيرة خصوصاً في الأسنان الأمامية بسبب اعتبارات تجميلية مستقبلاً .
تحتضن القرون اللبية بقايا النسج اللبي كما أنها قد تحتجز بقايا من الاسمنتات الحاشية وكلاهما قد يسببان تلون السن في النهاية والذي قد يظهر بعد أشر وٌد يتأخر حدوثه إلى ما بعد عدة سنوات .
إن كشف القرون اللبية هو إجراء يجب القيام به بحذر وبشكل محافظ حيث إنه من غير الضروري إزالة كميات زائدة من الميناء والعاج من اجل الوصول إلى بقايا اللب ولاسمنت وإزالتها .

المدخل في حالات خاصة
اقتباس :
عادة يتم تحضير المدخل في ظروف غير مثالية , حيث أن معظم الأسنان التي تستوجب معالجتها لبياً تكون مصابة بالنخور أو تحوي ترميمات أو طرأ عليها سحل أو كسر..... إلخ . هذه العوامل المهيجة تحرض غالباً على توضع العاج المرمم وهذا ما يعني أن التحضير بحد ذاته لن يكون مثالياً ويجب تعديله ليتوافق مع هذه المتغيرات .
وإنه من بالغ الأهمية أن يتعرف الممارس على هذه التغيرات وبناء على ذلك يخطط حفرة المدخل وذلك قبل البدء بقطع النسج السنية .

النخور
بشكل عام يجب إزالة كل النخور باكراً أثناء تحضير حفرة المدخل , والوضع الأمثل هو تجريف النخر قبل دخول حجرة اللب لتجنب تلوث الحجرة والأقنية أثناء إزالة النخور المتبقية لاحقاً , والسبب لفعل ذلك واضح لمنع حدوث التلوث الشديد للحجرة اللبية بالجراثيم التي قد يتم دفعها بشكل غير مقصود إلى داخل الأقنية أثناء تحضيرها .
إضافة لذلك فإنه لن يتحقق ختم تام بين الجلسات إلا في حال استناد الحشوة المؤقتة على عاج سليم غير مصاب بالنخر .
الاستثناء الوحيد هو تأذي اللثة أو فقدان السيطرة على العزل في حال إزالة النخر بشكل كامل , هنا ينصح بترك جزء صغير من النخر وبشكل مؤقت على الحافة اللثوية حتى اكتمال المعالجة القنيوية وبعد ذلك تزال قبل وضع الترميم المؤقت . ويجب أن نؤكد مرة أخرى على الإزالة التامة للنخر الداخلي ويفضل قبل دخول الحجرة اللبية .
ملاحظة: عند تجريف النخر تحت ميناء سليم يبقى هذا الميناء ضعيفاً ومعرضاً للكسر . هذا الميناء المتبقي يجب أن يكون في الحواف الملاصقة وليس تحت حدبة , حيث أن ترك هذا الميناء الضعيف يساعد في تثبيت الترميم المؤقت .

ترميمات دائمة سابقة
أحد الأفكار الشائعة هي أنه في حال وجود ترميم على السن يمكن تحضير حفرة مدخل كلاسيكية عبر المرممة , هذه الفكرة خاطئة . إن وجود ترميم على السن يؤمن عادة مرونة أكبر في تصميم الحفرة بسبب احتمال إعطائه فتحة أوسع وذلك من خلال إزالة كامل المرممة دون المساس بالنسج السنية .
الحالة المثالية : يفضل عادة إزالة كامل المرممة سواء كانت حشوة أملغم إطباقية صغيرة أو تاج كامل . هذا الإجراء يحسن الرؤية ويسهل البحث عن وتحضير الأقنية . هذا الإجراء لا يمكن تحقيقه دوماً بسبب عدم سهولته أحياناً إو أنه غير مرغوب أحياناً أخرى .
إن الحفاظ على القسم الملاصق من ترميم سليم من الصنف ii يمتد إلى تحت اللثة يساعد في العزل .
كما يمكن الحفاظ على تاج في حال جيدة ولا يتطلب الاستبدال عند الخشية من تخربه أثناء إزالته عند بداية كل جلسة .

الأسنان الأمامية المسحولة بشدة أو المكسورة
إن وجود سحل شديد على الأسنان الأمامية يؤدي إلى تشكل عاج متصلب وبسبب الحاجة إلى مدخل أكثر استقامة نجري تحضير المدخل عبر الحد القاطع وليس عبر السطح اللساني مما يسمح للتحضير أن يماشي مسار انحسار الحجرة اللبية , هذا المسار من السهل تمييزه بسبب الاختلاف في لون وبنية العاج فيه .
الأسنان الأمامية المكسورة يجرى فيها تحضير حفرة المدخل أيضاً عبر الحد القاطع لأن الرض أدى إلى انقاص ارتفاع التاج مما يلزم الترميم بواسطة قلب ووتد ومن ثم بتاج كامل , يتم تحضير الحد القاطع ليصبح موازياً للسطح الإطباقي ويتم تدوير أي حواف حادة لحماية الشفاه واللسان ومن ثم يتم تحضير المدخل عبر الحد القاطع بدلا من السطح اللساني.
عندما نقرر عدم إزالة الترميم بشكل كامل يجب تمديد فتحة المدخل من أجل الحصول على رؤية أفضل ومدخل مستقيم بشكل أفضل . ويجب أن نقرر باكراً في خطة المعالجة إذا ما كنا سنستبدل أو نصلح الترميم وحين نتخذ قراراً بترميم الحشوة فيجب عندها أن تكون حفرة المدخل أصغر ما يمكن .

الترميمات الخزفية
إن تحضير حفرة مدخل في هذه الترميم قد يكون مشكلة في بعض الأحيان ومن الشائع حدوث تكسر للحواف وتصد المرممة وأحياناً قد نشاهد تحطم لأجزاء من الخزف , وللتقليل من هذه الحوادث يجب إجرات هذه التحضيرات ببطء مع إرذاذ مائي غزير .

إصلاح المرممة
أن ترميم حفرة المدخل ضمن تاج بواسطة الأملغم هو حل مناسب ويمكن اعتباره دائماً حيث إنه يبقي على ثبات التاج في مستواه الطبيعي ولذا فإن تحضير حفرة المدخل عبر التاج لا ينقص من ثباته أو مقاومته .

الترميمات السيئة
قبل بتحضير حفرة المدخل يتم تركيب الحاجز المطاطي ويتم فحص حواف الترميم بمسبر وخصوصاً إذا كانت الحواف تحت اللثة . إن وجود انفتاح في الحواف أو نكس للنخر أو عوامل أخرى تؤدي إلى اتصال اللب بالوسط الخارجي بعد تحضير المدخل , وجود أي من هذه العوامل يهدد سلامة العزل أثناء المعالجة وبين الجلسات وفي حال كانت المرممة سيئة فيجب حينئذ إزالتها كاملة .
إن التأكد من عدم وجود أي خلل في الترميم قبل البدء بتحضير المدخل أمر مم لأن اكتشاف ذلك بعد الانتهاء من تحضير المداخل يؤدي إلى إضاعة الوقت ويهدد نتيجة المعالجة , ولذا يجب تفرير فيما إذا كانت المرممة مصابة بخخل قبل وضع الحاجز المطاطي .

الحشوات المؤقتة
عند تطبيق المعالجة بعدة جلسات فإننا نحتاج لوضع حشوة مؤقتة على الاسنان بين الجلسات . يجب إزالة كامل الحشوة المؤقتة قبل استكمال المعالجة القنيوية .
عندما نقرر عدم إزالة كامل الحشوة المؤقتة يمكن عندئذ توسيع حفرة المدخل على حساب الحشوة المؤقتة . أيضاً في بعض الحالات يمكن الإبقاء على قسم من الترميم المؤقت (عادة القسم الملاصق ) لتحسين العزل .

التيجان المؤقتة
هنا أيضاً بشكل عام يجب إزالة التيجان المؤقتة قبل تطبيق الحاجز المطاطي لأن ذلك يحسن من الرؤية والقدرة على وصول إلى الأقنية وتحضيرها بالإضافة إلى تسهيل حشي الأقنية . إضافة لذلك إن ترك التيجان المؤقتة في مكانها يؤدي إلى تخلخلها عند تطبيق مشبك الحاجز المطاطي أو أنها قد تسمح ببعض التسرب أثناء المعالجة أو بين الجلسات .

الأطواق
عادة يكون من الافضل والأكثر أماناً إزالة الأطواق لأنه من المحتمل ان تسمح ببعض التسرب ولكن إذا كان سبب تطبيقها تثبيت تاج مؤقت فإنه قد يساعد على العزل .
الأطواق التقويمية جيدة الانطباق ويمكن للطوق أن يبقى مكانه دون أن يعيق تحضير حفرة الم\خل ولكن يجب تذكر أن مشيك الحاجز المطاطي قد يزيح الطوق من مكانه ولذا فإنه قد يكون من الأفضل تطبيق المشبك على سن مجاور .
أما الأطواق النحاسية فهي ضعيفة جداً من ناحية الختم ولذا يجب إزالتها واستخدام وسيلة أخرى للعزل .

المعالجات الجزئية السابقة
تشكل المعالجات القنيوية التي بدأها ممارس آخر تحدياً من شكل خاص .
قبل البدء باستكمال معالجة طبيب اخر يجب أخذ صورة شعاعية لسببين : أحدهما التعرف عبى الحالة وتحري وجود أي أخطاء تقنية (انثقاب , ادوات مكسورة , أو حفرة مدخل بتوجيه خاطئ ) , والآخر هو إثبات على أن الخطأ التقني – في حال وجوده – فإن الممارس السابق هو السبب وذلك في حال ادعاءه أو المريض عكس ذلك .
على الرغم من كون بعض مراحل المعالجة قد تمت يجب افتراض أن هذه المراحل لم تتم على أحسن وجه . على سبيل المثال في حال الانتهاء من تحضير حفرة المدخل من قبل الممارس السابق إلا أنه قد لايؤمن مدخل مستقيم جيد ويجب على الاختصاصي أن يكون مستعداً لتصحيح الأخطاء السابقة .
كما ذكرنا سابقاًً , إزالة الترميم القديم يجب أن تتم قبل البدء بتحضير المدخل لأن ذلك يوفر الوقت كما أنه يمنع جزيئات المرممة القديمة (مؤقتة أو دائمة ) من الدخول إلى القناة وسدها .
في حال الاضطرار لإزالة المزيد من مادة المرممة بعد إزالة سقف الحجرة يجب وضع كرية قطنية على قعر الحجرة لحماية فوهات الاقنية . هذا الإجراء قليل الفائدة لأنه كثيراً ما تلتف الياف القطن على السنبلة وتزيح الكرية القطنية من مكانها .


تشكل العاج
عادة ما يكون العاج المتشكل نتيجة المهيجات الخارجية غير منتظم مما يعطيه اسم العاج الثانوي غير المنتظم أو الثالثي , يقوم بتشكيل هذا العاج مصورات العاج المثارة أو خلايا فريدة تستبدل مصورات العاج المتخربة ومن ثم تقوم بتشكيل نسج صلبة . يتشكل العاج غير المنتظم عند قاعدة القنيات العاجية التي تكون على اتصال مع المهيجات الخارجية .

مناطق العاج المتبدل
إن العوامل التي تؤدي إلى تشكل العاج غالباً ما تكون واضحة مثل النخور , الترميمات , السحل, التآكل والكسور . كل هذه العوامل تؤدي إلى انكشاف العاج ومن ثم تهيج اللب . ويمكن أن نتعرفعلى وجود تغير شكل الحجرة من خلال النظر إلى الصورة الشعاعية ونوجه انتباهنا إلى المناطق الموجودة تحت العاج المكشوف أو الواقع تحت مهيج خارجي . هذا التغير في حجرة اللب يجب أن نأخذه بعين الاعتبار حين تحضير حفرة المدخل .

عدم تحديد موقع الأقنية
كثيراً ما يواجه الممارس صعوبة في تحديد موقع الأقنية ولكن يجب أن نعلم أن القناة (أو الأقنية ) موجودة حتماً وعدم إيجادها لا يعني عدم وجودها وغالباص ما يمكن تجاوز هذه المشكلة حيث تساعد الصور الشعاعية والعزل الجيدفي إيجاد القناة .

تأخير تطبيق الحاجز المطاطي
قد يوجد على الأسنان ترميمات واسعة أو نخور شديدة أو قد تحوي أقنية غير ظاهرة على الأشعة , وهذا قد يرشدنا إلى توقع وجود صعوبة في إيجاد موقع القناة واتجاهها .
في بعض الحالات يمكن تأخير تطبيق الحاجز المطاطي إلى ما بعد كشف موقع جميع الأقنية لأن ذلك يسمح بتوجيه أفضل لمحور السنبلة ليوافق المحور الطولي للتاج والجذر .
يجب دراسة الصور الشعاعية لتحديد اتجاه الجذر كما يمكن جس السنخ لتحري وجود تبارز بسبب الجذور . ويجب مقارنة ميلان الجذرمع المحور الطولي للتاج والأسنان المجاورة .
عندما تكون القناة وحيدة في جذر فإنها عادة ما تتوضعفي مركز الجذر تقريباً ويمكن استخدام أي من الإجراءات السابقة كدليل للمارس عند توجيه السنبلة .
يجب أخذ الحذر عند استخدام المبارد لسبر الاقنية والبحث عنها لأن الطرق التنفسية غير محمية لكون الحاجز المطاطي غير مطبق . بدلاً من ذلك يمكن تمرير خيط سني عبر الثقب في قيضة المبرد أو نضع قطعة من القطن على الفسم الخلفي من اللسان للحماية .
حال إيجاد الأقنية يوضع الحادز المطاطي ومن ثم تؤخذ ورة شعاعية والمبارد في الأقنية إذا كنا نشك بوجود انثقاب .


كيفية تحضير حفرة المدخل
اقتباس :
الصور الشعاعية الاستكشافية
في بعض الحالات ( ومع تقدم السنبلة ضمن الجذر ) يكون من الواجب أخذ صورة شعاعية لتحديد موقع تحضير حفرة المدخل بالنسبة للجذر . نجري صورتين واحدة بالاتجاه الاعتيادي والاخرى بإزاحة نحو الانسي أو الوحشي. بما أن القناة تكون في مركز الجذر فيجب أن نوجه التحضير أيضاً نحو مركز الجذر .

كيفية تحضير حفرة المدخل
هناك مقاربة أساسية لتحضير المدخل تنطبق من حيث المبدا هلى جميع الحالات , تعدل هذه المقاربة حسب الموقع ومحور السن , وجود ترميمات , امتداد النخر وعوامل أخرى .
يجب على الممارس أن يدرس كل حالة ويضع خطة للتحضير ومن ثم يبدأ بالتحضير مع أخذ الحذر , وإذا كان التقييم الأولي للحالة يشير إلى أنها معقدة فيجب أن تحول الحالة إلى أخصائي بالمعالجة اللبية وإلا فإنه سيقع في أخطاء قد تعقد من المعالجة .

السنابل
يتواجد العديدمن الأنماط والتصاميم المختلفة من السنابل دون وجود تفوق لأي نمط منها على الآخر .
تم تصميم سنابل خاصة بشكل أساسي للمدخل وهي ذات فائدة كبيرة ولكنها تتطلب بعض التدريب لإتقان استعمالها .
من السنابل التقليدية ذات الفائدة الكبيرة في تحضير المدخل سنابل الميازيب المستقيمة والمخروطية وبعض السنابل الكروية .

خطوات التحضير
كما نعلم توجد 3 أهداف عامة من تحضير المدخل :
1) إزالة سقف الحجرة لتحسين الرؤية : يشمل ذلط إزالة القرون اللبية في الأسنان الامامية وهو أمر غير ضروري دائماَ في الأسنان الخلفية .
2) الحفاظ على النسج السنية بإزالة الأقسام التي تستوجب الإزالة فقط . الترميمات يجب إزالتها بسشكل كامل أو أنيتم إزالة قسم كبير منها على الأقل .
3) والأكثر اهمية الحصول على مدخل مستقيم .

يتم تحقيق هذه الأهداف كما يلي :
1. يتم تحضير القسم الأكبر من حفرة المدخل بواسطة السنابل مع السرعة العالية وذلك حتى الاقتراب من حجرة اللب .
2. نخترق سقف الحجرة بسنبلة مع الاستمرار بالسرعات العالية . يفضل قياس المسافة بين السطح الطاحن أو القاطع وسقف الحجرة على الصورة الشعاعية . هذا القياس يتم نقله إلى السنبلة لاستخدامه كدليل يشير إلى العمق التقريبي الذي يجب أن تبلغه السنبلة إلى سقف الحجرة . عندما نتوقع صعوبة في إيجاد الحجرة اللبية يجب البحث عن القسم من الحجرة ذي الأبعاد الأكبر (فوق منطقة القناة الحنكية في الارحاء العلوية والقناة الوحشية في الأرحاء السفلية) .
3. حدد مداخل الأقنية بواسطة مسبر لبي ويتم التاكد من كونها أقنية باختراقهابواسطة مبرد صغير (15-25), وفي حال الشك في موقع القناة المكتشفة نجري صورة شعاعية بالإزاحة بوجود مبرد أو مبارد في الأقنية قبل استكمال التحضير . كثيراً ما نظن أن القناة المكتشفة من نمط معين ثم يتبين أنها من نمط آخر (خصوصاً الأقنية الأنسية الدهليزية والأنسية الحنكية في الأرحاء العلوية).
4. نزيل البروزات أو الرفوف (shelves) العاجية التي عادة ما تغطي مداخل الأقنية في الارحاء بواسطة سنابل ماسية صغيرة ذات عنق طويل .
يمكن إطالة السنابل القياسية بتعديل كيفية تركيبها على رأس القبضة . لا تستخد سنابل GG لإزالة العاج من الحجرة وتستخدم فقط عند أو بعد مدخل القناة .
5. قبل المضي في تحضير المدخل المستقيم يتم سبر الاقنية بمبارد صغيرة للتأكد من النفوذية وللتأكد من كون القناة واسعة كفاية لاستيعاب سنابل GG ,
ونجري ذلك كما يلي :
I. نجهز مبارد صغيرة (من15إلى25) ونحدد عليها الطول العامل المقدر لكل قناة
II. تسر كل قناة بواسطة المبرد الاصغر فالأكبر فالأكبر حتى الطول العامل لامقدر للتاكد من نفوذية القناة
6. أحياناً لا يمكن إدخال حتى الادوات الصغيرة إلى الطول المقدر وذلك يعود إلى أحد سببين :
I. الانسداد (blockage) : المبرد يدخل بسهولة ولكنه يصطدم عند نقطة معينة ولايتجاوزها وقد يكون ذلك عائداً إلى درجة صغيرة أو وجود تكلس في عمق القناة ولتجاوز ذلك نثني نهاية المبرد ونحاول المناورة بالمبرد ليعبر الانسداد .
II. التضيق (constriction) : هنا الأداة تدخل تدريجياً بصعوبة حتى تتوقف عند نقطة ما . لتجوز هذه المشكلة يمكن وضع مادة مزلقة (غليسرين , صابون جراحي , مخدر موضعي) عند مدخل القناة بواسطة رأس ملقط أو محقنة صغيرة . يتم دفع المادة المزلقة أمام المبرد بإدخاله وإدارته بعكس عقارب الساعة مما يؤدي عادة إلى تقدم المبرد عدة ملمترات إلى الأمام .
إن استخدام المواد المزلقة يفيد أيضاً في التوسيع الأولي للقناة للسماح بتمرير مبارد ذات قياس أكبر بعد تصحيح الطول العامل . إضافة لذلك إن توسيع القناة تاجياً يسهل عادة العبور إلى القسم الذروي للقناة .
7. يجب توسيع الاقنية الضيقة (مع بقاءها نفوذة) للسماح بمرور سنابل GG وأفضل طريقة لتحقيق ذلك بطريقة passive step-back . هذا يؤمن توسيعاً منفعلاً (غير مصحوب بقوة) وانفتاحاً بسيطاً للقناة إضافة إلى احتمال أقل للاخطاء أثناء العمل مما يؤدي في النهاية إلى السما بدخول مبارد ذات قياس أكبر إلى الطول العامل وسيطرة أفضل عليها .
نقوم بهذه التقنية كما يلي :
I. يتم تقدير الطول العامل (الطول العامل على الصورة الشعاعية -3مم ) .
II. يطبق مادة إرواء في الأقنية الواسعة أو مادة مزلقة (في الاقنية الضيقة داخل القناة .
III. نستخدم مبرد صغير بحيث يصل إلى الطول العامل المقدر دون أن يشتبك مع الجدران ومن ثم يتم تدويره عدة مرات لإزالة كمية صغيرة من العاج .
IV. نتقدم بعد ذلك بإدخال مبارد أكبر (بالتتابع ) بأطوال أقصر (بالتتابع أيضاً) لإزالة كميات إضافية من العاج ونستمر بذلك مع عدة قياسات أكبر من الأدوات .
8. بعد الانتهاء من الخطوة السابقة يصبح القسم التاجي من القناة جاهزاً لسنابل GG والتي أصبحت القناة أمامها مفتوحة لتعبرها وباحتمال أضعف لتشتبك مع الجدران أو تخلق نهاية مسدودة .
تأتي سنابل GG مصنوعة من الفولاذ اللاصدأ وبـ 6 قياسات مختلفة .
تستعمل القياسات 2,3,4 في معظم الحالات بينما قياس 1 صغير جداً وذو مساوئ هي أنه ضعيف الفعالية ويتثلم بسرعة وينكسر بسهولة . بينما قياس 5,6 كبيران جداً واستعمالهما يحمل شيئاً من الخطورة .
9. نستعمل سنبلة 2أو 3 بسرعة متوسطة وبضغط خفيف حيث تتقدم لعدة ملمترات (اعتماداً على حجم القناة وانحناءها) إلى الامام في القناة .
يجب أن تتقدم السنبلة بحرية دون ضغط وبعيداص عن منطقة الخطر .
يجب أن تدخل السنبلة بنفس الاتجاه الذي تغادره القناة من الحجرة .
يجب عدم دفع السنبلة جانبياً ودون الحصول على مدخل مستقيم بواسطة سنابل 2 أو 3 .
10. تتقدم السنبلة رقم 4 إلى العمق الذي بلغته النبلة رقم 3 تقريباً ويتم تحريكها بشكل ضربات نحو الخارج للحصول على مدخل مستقيم . يتم توجيه السنبلة نحو اللساني في الأسنان الأمامية وباتجاه المحيط (أو الزوابا الخطية ) في الاسنان الخلفية معه البقاء بعيداً عن منطقة الخطر .
ملاحظة : نوجه سنابل GG دوماً عن مفترق الجذور في الأرحاء لتجنب حدوث انثقاب شريطي . على سبيل المثال للحصول على مدخل مستقسم في قناة دهليزية أنسية في رحى علوية نحرك السنبلة رقم 4 نحو الجدار الدهليزي الأنسي لتصبح بوضع عمودي (منطقة الأمان ) .
11. يتم تحري المدخل المستقيم بواسطة المبارد حيث يجب أن تدخل إلى عمق القناة دون أن تنثني , بعد ذلك يمكن ان نعود إلى السنبلة رقم 3 وندخلها بحذر قريباً من الانحناء لتحسين المدخل المستقيم .

الأسنان الأمامية
تتبع الخطوات المذكورة في الفقرة السابقة مع الاعتبارات الخاصة التالية .
المدخل المستقيم : يتم تقييم المدخل بواسطة مبرد والذي يجب أن يكون ملاصقاً للحد القاطع عند وضعه عميقاً في القناة وبشكل مثالي يجب ان يتوضع بشكل منفعل (لايشتبك مع الجدران) وفي حال عدم تحق ذلك يجب غزالة نسج سنية من المثلث القادع أو من الرف العاجي اللساني وهو المفضل .
عادة يمتد تحضير حفرة المدخل لسانياص إلى العمق من الحيبة اللسانية , ومن ناحية اخرى كثيراً ما لا يتم اكتشاف قناة لسانية في لااسنان الامامية أو الضواحك السفلية بسبب التمديد اللساني غير الكافي للمدخل وعدم استقامة المدخل بشكل كافي . في بعض الحالات (وخصوصاً القواطع السفلية )يتم تمديد التحضير قريباً من الحافة القاطعة للحصول على المدخل المستقيم .
إزالة القرون اللبية : يتم التأكد من إزالة القرون اللبية بواسطة النهاية المعقوفة الصغيرة للمسبر , حيث يجب أن لا توجد غؤورات باتجاه الحد القاطع في حفرة المدخل ويتم إزالة القرون اللبية المتبقية في حال وجودها بسنابل كروية صغيرة .

الاسنان الخلفية
المدخل المستقيم : يتم تقييم المدخل بواسطة المبارد التي يجب أن لاتنثني بعيداً عن الميناء .
في حالة ضاحك وحيد القناة بجل أن يمر المبرد مباشرة ضمن القناة . وفي حال سن متعدد الأقنية يجب وبشكل مثالي ان تكون المبارد السدوية متوازية حينما توضع في أقنيتها في نفس الوقت . هذه الوضع لايمكن تحقيقه بسهولة بشكل كامل ولكن على الأقل ينبغي أن لاينثني المبرد بحيث تسند قبضته على الميناء الخاص بالجدار المقابل .
إن وجود انحناء في القسم العلوي الثخين من لامبرد يطبق جهداً أشد (للعودة إلى الشكل المستقيم ) على القسم الذروي للمبرد . ولذا فكلما كان المبرد مستقيماً في قناة منحنية فإن ذلك ينقص من احتمال أخطاء النحضير في القسم الذروي .
وبمعنى أخر إن المدخل المستقيم لقناة في جذر منحني يؤمن فرصة للوصول إلى المنطقة الذروية وتحضير لاانحناء الذروي بفعلية أكبر (لأننا نتعامل مع انحناء واحد فقط بدلاً من اثنين )
إزالة القرون اللبية : هذا الإجراء غير ضروري في الضواحك والأرحاء .

الاختلاطات أو الأخطاء
لسوء الحظ كثيرا ما تحدث أثناء العمل بعض الاختلاطات ينتج أغلبها من التشخيص الناقص والفشل في التعرف على المشاكل باكراً , بينما يعكس بعضها قلة المعلومات عن التشريح الداخلي أو المنطقة التي يجب أن يتوقف عندها تحضير المدخل .

التوجيه الخاطئ
الإزالة الجائرة للعاج الداخلي :
تشمل هذه الحالة الإزالة المفرطة للعاج خلال البحث عن الحجرة أو الأقنية أو عن توجيه المدخل بشكل غير صحيح .
الأسنان الأمامية : التوجيه الزائد للسنبلة نحو الدهليزي أو اللساني مما ينتج هنه تخر العاج من الداخل .
الضواحك : التوجيه الزائد دهليزياً أو لسانياً كما في الأسنان الأمامية وأيضاً أنسياً ووحشياً . لهذه الأسنان هامش صغير للخطأ وخصوصاً يلببعد الأنسي الوحشي الذي يكون ضيقاً مع وجود انخماصات عند العنق .
الأرحاء السفلية : المنطقتان الأكثر عرضة للانتهاك هما الجانب الأنسي تحت الحفاف الملاصق والسطح اللساني تحت الحدبات اللسانية , وذلك بسبب ميلان هذه الأسنان أنسياً ولسانياً وفي حال توجيه السنبلة عمودياً فسيحدث تحريب للعاج في المناطق المذكورة سابقاً .
الأرحاء العلوية : كما في الأرحاء السفلية يميل الممارسون لإزالة العاج تحت الحفاف الملاصق الأنسي .

الخطأ في التعرف على الأقنية
من الشائع أن نخطئ الاتجاه أثناء تحضير حفرة المدخل للأرحاء وندخل قناة معتقدين انها قناة أخرى وعندما نكون في شك ندخل مبرداً أو نجري صورة شعاعية بزاوية مناسبة للتأكد من القناة .
الانثقاب
تنتج هذه الحالة عادة من سوء التوجيه أو أثناء البحث عن قناة ويجب ان نعلم ان كل أشكال الانثقابات تسيء إلى إنذار الحالة وبعضها تودي بالسن إلى القلع .
الأسباب : السبب الرئيسي لها عدم معرفة تشريح لاسن الداخلي بشكل جيد والفشل في أخذ التغيرات الداخلية بعين الاعتبار . السبب الثاني هو المسارعة في المعالجة دون التقييم الجيد للحالة ( وجود ترميمات , توضع السن الشاذ أو النخور) .
عند البحث عن أقنية في رحى تحدث أغلب الانثقابات في مفترق الجذور.
المعالجة : تحتلف معالجة الانقابات اعتماداً على مكانها وحجمها إضافة لعوامل أخرى .
الوقاية : يمكن الوقاية من الكثير من الأخطاء قبل حدوثها وعلى الأقل التقليل من خطرها وشدتها . أحد الطرق لتفادي ذلك أخذ صورة مجنحة تساعدنا في الكشف عن مشكلة كامنة .
هناك طريقتان تساعدنا في تفادي الميلان عن المحور الطولي للجذر أثناء تحضير المدخل الأولى تأخير وضع الحاجز المطاطي حتى تحديد موقع القناة والصانية رسم خط على التاج بقلم رصاص كدليل على المحور الطولي للجذر .

انكسار السنابل
ينتج انكسار السنابل في القناة عن الاستحدام الخاطئ لها ولذا يجب عدم استخدام السنابل الرفيعة إلى ما بعد مدخل القناة .
بالنسبة لسنابل GG يجب ان تدخل الأقنية في حالة الدوران وتستمر بذلك حتى تخرج منها بشكل كامل لان إيقافها فد يؤدي إلى اشتباك السنبلة مع الجدران ومن ثم انكسارها وعادة يكون الاشتباك دائماً بحيث لايمكن إزالتها .
الرجوع الى أعلى الصفحة اذهب الى الأسفل
معاينة صفحة البيانات الشخصي للعضو http://www.dentalarabic.com
 
تحضير المدخل في المداواة اللبية Access preparation
الرجوع الى أعلى الصفحة 
صفحة 1 من اصل 1
 مواضيع مماثلة
-
» شرح انشاء قاعدة بيانات بواسطة الاكسيس Access
» Shillingburg
» محاضرة عن (مقدمة في برنامج الاكسس (

صلاحيات هذا المنتدى:لاتستطيع الرد على المواضيع في هذا المنتدى
موقع طب الاسنان العربي | Dental Arabic :: علوم طب الأسنان :: علم المداواة endodontic & Operative Dentistry-
انتقل الى: